Entrevista Motivacional
S. Lizarraga,
M. Ayarra
Especialistas
en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo Comunicación y Salud de Navarra.
Centro de Salud de Huarte (Navarra).
INTRODUCCIÓN
Una de las tareas prioritarias de los profesionales
sanitarios es promover comportamientos saludables en los pacientes, tanto para
mejorar su nivel de salud como para prevenir enfermedades. Tradicionalmente,
esta tarea se ha centrado en proporcionar información, más o menos
personalizada, con la idea de que una persona bien informada desarrollará
estilos de vida más saludables. Pero una buena información no es suficiente
para provocar cambios en muchas personas como lo demuestra el alto nivel de
tabaquismo de los profesionales sanitarios. Esta tarea suele provocar, con
frecuencia, impotencia, frustración y/o indignación al comprobar el "poco
caso" de los pacientes a los bien intencionados y fundamentados consejos1.
La motivación, o deseo de cambio, para modificar conductas y hábitos insanos
depende de muchos factores. Necesitamos aprender a desarrollar habilidades que
nos faciliten trabajar la motivación de los pacientes.
MODELOS DE ENTREVISTA CLINICA INFORMATIVO Y MOTIVACIONAL: DIFERENCIAS
Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el
respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores. Intentan estimular
la motivación y favorecer el posicionamiento hacia hábitos sanos enfatizando
los puntos de vista del paciente y su libertad de escoger. No es posible
motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro que va a sacar beneficio.
Tampoco nadie empieza un cambio si no tiene claro que podrá con él, siendo muy
subjetiva la percepción de la magnitud de esta tarea.
Aunque existen otros modelos de entrevista para el cambio
de hábitos (coercitivo, argumentativo, persuasivo), destacamos las diferencias
básicas entre entrevista informativa clásica y entrevista motivacional centrada
en el paciente3 (Tabla 1).
MODELO DE ESTADIOS DEL CAMBIO
Prochaska y
Diclemente, estudiando procesos de cambio en las
personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de
vida pasan a través de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y
un tipo de motivación diferentes. Describieron el modelo de estadios de cambio
(Fig. 1), también llamado rueda del cambio, donde éstos se sitúan circularmente
y no funcionan como etapas en un solo sentido. Refleja la realidad de que, en
cualquier proceso de cambio, la persona gira varias veces alrededor del proceso
antes de alcanzar un cambio estable.
En la práctica clínica se observan altibajos en la
posición que va ocupando el paciente en el continuo de la rueda del cambio
respecto a hábitos de salud insanos.
Cada estadio registra una actitud mental diferente e
implica un tipo de motivación también distinto:
- Precontemplación. En
esta fase la persona no ve, o no quiere ver, ningún problema en su conducta
como lo demuestran frases del tipo "de algo hay que morir", "yo
soy fuerte y a mí el alcohol no me hace daño" y "mi abuelo murió con
95 años y fumaba".
- Contemplación. La
persona empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Empieza a sopesar los
pros y contras aunque no se ve todavía con ánimo de intentar un cambio:
"Tendría que dejar el tabaco porque llevo muchos años fumando" o
"Me gustaría hacer más ejercicio pero me aburre".
- Determinación. En
este momento de la rueda la persona decide intentar un cambio y requiere tener
confianza en poder controlar la nueva conducta: "El día de mi cumpleaños
dejaré de fumar".
- Cambios. En
esta fase se pone en práctica la decisión tomada.
- Mantenimiento. La
persona ha de concentrarse activamente en mantener el cambio y consolidarlo ya
que las tentaciones (atracción por la conducta antigua) están presentes.
- Recaída. Se
vuelve a la conducta anterior y a estadios anteriores, precontemplación o
contemplación.
La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pacientes
consiste en facilitar avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen
necesidades y características diferentes en cada uno de ellos. Podemos
identificar en qué fase del proceso se encuentra y ayudarle a ir transitando
dentro del círculo hacia el cambio de hábitos y su mantenimiento4.
Este modelo resulta muy útil en atención primaria por
varias razones:
- Facilita un trabajo más realista y eficiente al poder
realizar un diagnóstico motivacional y una utilización de estrategias adaptadas
a cada estadio; es decir, al grado de motivación para el cambio de un hábito
que presenta una persona en un momento concreto.
- Plantea una ayuda continuada, con pequeños avances,
alejada del todo o nada que utilizamos habitualmente. Intervenciones breves
pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, más o menos largo de
tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes.
- La recaída no se considera un fracaso, del paciente ni
del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaída no
es la misma y representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los
intentos fallidos sirven de aprendizaje que acercan a la persona a la meta de consolidar
un cambio.
QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS
La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un momento a
otro y de una situación a otra, y puede verse influida por muchos factores. Los
principios más importantes del cambio son los siguientes:
- La motivación intrínseca: la
capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco susceptible
de ser incrementada desde fuera por "transfusiones de voluntad". La
voluntad no es otra cosa que la motivación para el cambio y los sanitarios
podemos ser facilitadores de ese cambio.
- La elección y el control propios: la
persona está más motivada para hacer cambios cuando se basan más en sus propias
decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.
- El autoconvencimiento auditivo: se
tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta
a sí misma. Por esto es importante que el paciente saque sus propios argumentos
y si los sanitarios se los repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces
("Dices que quieres dejar de fumar porque te va mal para la
respiración").
- La autoconfianza o percepción de
autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar será
más fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad para
iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito.
- La ambivalencia: ¿quiero
o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio. Está
presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas
("Querría adelgazar pero me gusta mucho comer").
- El traje a medida: cada
persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre en
el proceso de cambio.
- La relación interpersonal: La
motivación y la resistencia del paciente al cambio pueden estar poderosamente
influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el
profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben
hacer y las indicaciones u órdenes del sanitario pueden provocar oposición al
cambio ("Tienes que dejar de beber"). Es importante aprender cómo
actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia
psicológica (rechazo a perder libertad de decisión o actuación).
Afortunadamente muchas personas consiguen hacer cambios
profundos en sus vidas sin ninguna ayuda profesional. Todos ellos comparten una
serie de argumentos: no llegan a promover un cambio por casualidad sino que van
acumulando buenas razones para iniciar una conducta más sana, y progresivamente
aumentan su compromiso y determinación, cosa que les permitirá resistir el
sufrimiento que tendrán cuando lo intenten5. Una buena información puede
producir cambios en la conducta de ciertas personas pero en otras muchas no.
Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son
sus elementos o razones motivadores.
QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista
motivacional (EM) es un tipo de
entrevista clínica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a
explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para
promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que el paciente
se posicione hacia el deseo de cambio6, tratando de ayudarle a reconocer y
ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de
eficacia. No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional sino
aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser
resueltas por las estrategias habituales empleadas en promover cambios de
conducta en los pacientes7.
La EM permite al profesional de atención primaria
provocar un aumento en la motivación del paciente teniendo en cuenta cuál es su
nivel de motivación basal y respetando siempre sus últimas decisiones sin
penalizarlo por ello. Es más eficaz decirle al paciente "entiendo que te
resulta difícil controlar la comida" que decirle "si no controlas la
comida no entiendo para qué acudes a la consulta a pesarte", ya que el
hecho de acudir significa que no es indiferente a su situación actual y algún
tipo de ayuda podremos prestar.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
"El terapeuta centrado en el paciente necesita
ofrecer tres características decisivas para facilitar el cambio: empatía,
calidez emocional y autenticidad".
Carl Rogers
Carl Rogers
La EM consta de una serie de elementos teóricos y
prácticos que tratan de mejorar las habilidades de comunicación de los
profesionales de atención primaria.
Se basa en cinco principios:
- Expresar empatía. Significa
aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un
cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y
emociones preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en sus circunstancias?, ¿coincide
la emoción que yo tendría con la que él me expresa?, ¿cómo le transmito que le
comprendo?8. La respuesta empática es una habilidad bien definida que se
adquiere con entrenamiento y permite comprender y aceptar lo que el otro
expresa9. Permite expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos (tocar
ligeramente al paciente) y con palabras ("entiendo que te sientas mal por
lo que ha ocurrido"). La empatía es la espina dorsal de la EM porque, ante
el dolor que prevé el paciente por el cambio, el sentir que tiene un apoyo
emocional resulta muy útil.
- Desarrollar la discrepancia: lograr
que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al
hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto,
especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida10.
Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el
mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista es
importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.
- Evitar argumentar y discutir con
el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio
porque esto le puede crea resistencia. Los argumentos directos y los intentos
de convencerle tienden a producir oposición ante las indicaciones, sugerencias
u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia psicológica
(cuanto más se empeña el sanitario más se cierra el paciente), y surge con
frecuencia cuando la persona tiene la percepción de que su capacidad de
elección está limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se
coarta11. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o
quiere información al respecto con frases como ¿quieres que te explique algo
sobre...? También es importante no precipitarse con un cúmulo de información
siendo más útil informar poco a poco e ir preguntando ¿qué te parece esto que
te he dicho?, centrándonos en los conflictos del paciente.
- Trabajar las resistencias del
paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden
facilitarlas: tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear
implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la
obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio, etc.
- Apoyar y fomentar el sentido de
autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambiar es un
factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la
capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos
satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para
conseguirlo y nuestra ayuda aquí puede estar en analizar con él esos resultados
potenciando su positividad ("Es difícil dejar el alcohol del todo y tú lo
conseguiste"). No podemos olvidar que el paciente es responsable de
escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.
TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
Carl Rogers, cuya teoría sobre las condiciones básicas
del terapeuta para la facilitación del cambio en el paciente es la más
claramente articulada y puesta a prueba12, afirmaba que una relación
interpersonal centrada en el paciente proporciona la atmósfera ideal para el
cambio al permitirle un análisis de sí mismo en un ambiente seguro13. La amplia
investigación realizada de este tipo de comunicación está permitiendo demostrar
un impacto importante en los resultados clínicos7 y en la satisfacción de los
usuarios14. Existen cinco técnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse
aceptado y entendido, y que vaya avanzando en verse a sí mismo, y a la
situación en que se encuentra, de una forma clara como primer paso para el
cambio:
1. Preguntas abiertas. Son
aquellas que no pueden contestarse solamente con una o dos palabras a
diferencia de las preguntas cerradas, por ej. ¿Qué te preocupa al ver estos
análisis? o ¿cómo afecta el tabaco a tu vida? Este tipo de preguntas permiten y
animan al paciente a explicarse aumentando así su percepción del problema. Una
persona cuando habla elabora información y emociones asociadas a lo que va
diciendo. Una buena manera de comenzar una EM es con una pregunta abierta del
tipo ¿... qué aspectos de tu salud te preocupan más?
2. Escucha reflexiva. Es
una de las habilidades fundamentales de la EM. Se trata de averiguar lo que
intenta decir el paciente y devolvérselo por medio de afirmaciones, que son
frases sin interrogación final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos:
- Repetición de alguna palabra dicha por el paciente y
que nos parece importante.
- Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna
palabra por sinónimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo.
- Parafraseo. Aquí se refleja lo dicho con nuevas
palabras porque el profesional intuye el significado de lo hablado por el
paciente.
- Señalamiento emocional. Es la forma más profunda de
reflexión y consiste en decir frases que muestran sentimientos o emociones:
"Te veo un poco triste", "parece que esto que hablamos te
emociona".
- Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen un
potente efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le estamos
indicando que le entendemos y aceptamos. Permiten, también, un tiempo
imprescindible de autoobservación acerca de lo que acaba de decir y sentir.15
Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender
y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud.
3. Reestructuración positiva. Significa
afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho
por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su
autoestima y el sentido de autoconfianza ( "Debe ser difícil para ti
mantenerte sin cocaína", "Pareces una persona muy optimista"). A
medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el terapeuta, él se
vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensión y el control
sobre sí mismo y su sensación de poder16.
4. Resumir intentando destacar de lo
dicho por el paciente lo que nos parece más crucial.
5. Afirmaciones de automotivación. Favorecerlas
y provocarlas mediante preguntas evocadoras que pueden ser sobre diferentes
aspectos:
- Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto ha
sido importante para ti?
- Expresión de preocupación: ¿Cómo te sientes con tu
forma de beber?
- Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que tu ves
para cambiar?
- Optimismo por el cambio: ¿Qué te hace pensar que
podrías cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: ¿Qué más…?
El que el paciente continúe realizando afirmaciones
automotivadoras y analizando la ambivalencia dependerá, en parte, de nuestra
manera de responder siendo importante hacerlo de forma que comuniquemos
aceptación, reforcemos la autoexpresión y estimulemos un análisis continuo12.
El trabajo del profesional, en este tipo de entrevista,
es facilitar la expresión por el propio paciente de los argumentos para cambiar
como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de
cambio. Idealmente se trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de
la necesidad de que él cambie6.
TÉCNICAS PRA INCREMENTAR EL NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO AL CAMBIO
- Para que el diálogo sea fluido y eficaz avanzando hacia
la determinación del cambio las siguientes técnicas sirven de ayuda:
- Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones
de automotivación del paciente.
- Hacer decisión balanceada, que significa indicar los
aspectos positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a adquirir,
que el paciente haya explicitado: "Dices que beber alcohol tiene cosas
buenas como...y otras malas como…y también dices que no beber tiene como
positivo…y como negativo…".
- Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y
específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc.
- Utilizar los extremos imaginando la peor de las
consecuencias posibles.
- Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con el
paciente cómo era antes de adquirir el hábito y/o cómo se encontrará después de
abandonarlo.
- Explorar valores realmente importantes para la vida del
paciente (¿qué es importante en tu vida?).
- Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo.
Esta técnica puede ser desbloqueadora de situaciones aparentemente irresolubles
pero es bastante arriesgada. Requiere adiestramiento y no puede utilizarse con
cualquier persona ya que precisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el
profesional del lado de los argumentos del paciente éste puede observar
"desde fuera" lo absurdo de su situación. Tipos de intervenciones
paradójicas son: "No creo que valga la pena que lo intentes" o
"Por lo que dices, probablemente en este momento lo más acertado es que
sigas bebiendo lo mismo".
TRAMPAS A EVITAR
El conocimiento de las estrategias generales útiles para
afrontar la entrevista motivacional implica comprender qué es lo que no se debe
hacer.
William R. Miller
Hay varias trampas que interfieren rápidamente en el
progreso del paciente hacia el deseo del cambio. Son maneras de encarar la
entrevista que generan resistencias en el paciente12:
- Pregunta-Respuesta. Significa
formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples.
Implican una interacción entre un experto activo y un paciente pasivo y no
facilita la reflexión y elaboración por parte del paciente. Se evita con
preguntas abiertas y escucha reflexiva. Como norma general conviene evitar el
formular tres preguntas abiertas seguidas.
- Confrontación-Negación. Es
lo más frecuente y la trampa que más interesa evitar. Cuanto más enfrentemos
al paciente con su situación, él se volverá más resistente y reacio al cambio
con respuestas del tipo "No creo que sea tan serio el problema porque
olvide cosas cuando bebo".
- Trampa del experto. Ofrecer,
con la mejor intención, respuestas y soluciones al paciente llevan, a éste, a
asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM.
- Etiquetaje.
Clasificar a un paciente por un hábito con etiquetas que, a menudo, acarrean un
cierto tipo de estigma en la gente ("Eres alcohólico"). Los problemas
se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan
resistencias innecesarias.
- Focalización prematura por
lo que al sanitario le parece más importante mientras
el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son más
amplios. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema es más
apropiado para iniciar la entrevista y el empezar con las preocupaciones del
paciente facilita la tarea. Si intentamos centrar rápidamente el tema, por
ejemplo en una adicción del paciente, éste se distanciará y se pondrá a la
defensiva.
- Culpabilización. Desaprovechar
tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente
a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y
reformulación de las preocupaciones del paciente.
ACTUACIONES ADAPTADAS A LOS ESTADIOS DEL CAMBIO
El lema general es no adelantar nunca al paciente ni
forzarlo a que tome decisiones precipitadas. Para esto es fundamental vencer
nuestra ansiedad respecto a tener que hacer algo enseguida y a obtener
resultados evidentes rápidamente. Debemos trabajar la motivación de los
pacientes desde una perspectiva estadio-específica y no sólo desde la
consideración de un cambio hacia el estadio de acción.
Estadio de
precontemplación
La persona no considera la conducta motivo de
preocupación aunque gente de su entorno cercano sufra las consecuencias. En
esta fase podemos intentar, previa creación de un clima adecuado, incrementar
el nivel de contradicción para que afloren motivos de preocupación. Hay que
evitar las resistencias, la información no solicitada y la petición de cambios
prematuros, siendo importante aprovechar el momento y la oportunidad de
intervenir.
Estadio de
contemplación
Aquí el paciente ya considera el problema y la
posibilidad del cambio pero la ambivalencia puede cronificar este estadio y
hacerlo muy frustrante. Nuestra actuación se centrará en desarrollar estrategias
adecuadas para moverlo hacia la determinación sin olvidar que la toma de
decisiones la hace el propio individuo y no tanto por la información recibida.
Las estrategias más adecuadas parecen las técnicas de apoyo narrativo y tienen
como finalidad aumentar la disonancia cognitiva del paciente (discordancia
entre conocimientos y conducta) dentro de un clima empático, ya que la persona
se encuentra más receptiva a conectar con las implicaciones personales que
comporta el cambio. Son útiles, en esta fase, el diario de salud y la hoja de
balance.
El diario de salud es un registro escrito de la
frecuencia con que suceden los hechos que se quieren estudiar y otros aspectos
importantes relacionados con ella. Ayuda al paciente a aumentar la
autopercepción sobre la conducta y sus consecuencias y al sanitario a realizar
observaciones que le permitan proponer cambios específicos en los hábitos. Es
más útil y preciso que la recogida de información sea diaria en lugar de
semanal.
La hoja de balance es un registro escrito de las razones
para continuar igual y las razones para desear el cambio. Sirve para clarificar
las dificultades y los beneficios de la conducta y de cualquier cambio. En su
forma más sencilla es una hoja de dos columnas y resulta útil dividirla en apartados
sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.
Estadio de
determinación hacia el cambio
Aunque se haya decidido iniciar el cambio la ambivalencia
no suele estar totalmente resuelta. Tenemos que evitar las prisas aunque
resulte tentador insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad y el
nivel de compromiso para el cambio: ¿Existe una valoración realista, por parte
del paciente, de las dificultades presentes? Tras valorar que haya indicadores
de cambio y que el paciente lo haya verbalizado podemos colaborar con él en la
elaboración de un plan de acción aceptable, con objetivos concretos, útiles,
alcanzables y medibles a corto plazo (¿Suprimir la ingesta de alcohol o
disminuirla?). El hecho de que el paciente verbalice su compromiso de cambio aumenta
las posibilidades de éxito.
Estadio de
acción, de cambios activos
Aunque el paciente suele referir que siente que ahora
está tomando el control de su vida, éste es un momento muy estresante y duro de
sobrellevar por lo que suele ser necesaria una ayuda práctica y emocional.
Debemos incrementar el sentido de autoeficacia del paciente y podemos ofrecerle
información sobre otros modelos que hayan tenido éxito. Tanto en esta fase como
en la siguiente hay que estar muy atentos para proporcionar apoyo, si fuera
necesario, y minimizar la frecuencia de las recaídas.
Estadio de
mantenimiento
Tras un primer periodo de cambio, en que está elevado el
sentimiento de confianza en la propia capacidad para controlar la nueva
conducta, aparece una crisis de distinta intensidad en cada persona. En esta
crisis interviene, entre otros factores, la añoranza por el placer asociado a
la conducta que está abandonando. Para prevenir las recaídas, que ya hemos
comentado que es un fenómeno muy frecuente, podemos evaluar con el paciente las
situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de
afrontamiento para consolidar la nueva conducta: "¿Qué harás cuando te
ofrezcan tabaco?"
Estadio de recaída
Las recaídas han de entenderse como algo frecuente y normal
en el proceso del cambio e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como
es el cambio de hábitos arraigados. Conviene distinguir entre una caída
ocasional, "un simple resbalón", y una recaída mantenida. Una actitud
por nuestra parte cálida, exenta de punición y con un mensaje claro de que un
desliz aislado no tiene que implicar una recaída puede ser efectiva para
reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no abandone la nueva
conducta iniciada5. Conviene evaluar los intentos previos de cambio y los
sentimientos asociados a la aparición de la conducta (culpa, enfado, placer,
alivio de estrés), así como la falta de habilidades para afrontar la nueva
conducta o la presencia de situaciones estresantes del entorno.
Mientras que las estrategias motivacionales son más
importantes en los primeros estadios del cambio (precontemplación,
contemplación y determinación) el desarrollo de habilidades de afrontamiento y
un adecuado sentimiento de autoestima son los aspectos fundamentales de los
últimos estadios
Como conclusión, señalar que la primera estrategia de la
EM consistiría en realizar una aproximación al paciente que le permita
posicionarse respecto al hábito insano. Esta primera tarea logra situar al
paciente en un estadio en el continuo del cambio y permite el empleo de
estrategias comunicacionales adaptadas a cada necesidad. Posteriormente,
persigue promover una toma de conciencia por parte del paciente de un hábito
insano, aumentando los niveles de contradicción entre sus creencias y sus actos
y, por tanto, aumentando los niveles de conflicto.
Por último, trata de ayudar a hacer efectiva la voluntad
que puede emerger de las sucesivas entrevistas que se mantengan con cada
persona.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVE
Las técnicas de EM representan mayor ayuda para los
profesionales de atención primaria que para el resto debido a la continuidad de
la asistencia que se presta. Necesitamos técnicas breves y eficaces para
aplicarlas en nuestra realidad de tiempo de consulta escaso y gran variedad de
situaciones que requieren cambios conductuales profundos para su resolución.
Hay dos principios básicos que centran este
planteamiento:
1. Evitar la confrontación con el paciente, situación
frecuente cuando nos centramos en informar y el paciente no está seguro de si
desea el cambio.
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de
preocupación por su conducta.
La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una
entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones
resultan eficaces y, además, incrementan nuestra satisfacción como
profesionales.
Tiene cuatro momentos diferenciados:
- Inicio de la entrevista: introducir
un tema/problema mediante una pregunta abierta y previa solicitud de permiso
(¿Quieres que hablemos de ... ?).
- Exploración de motivos de
preocupación: comporta que el paciente empiece a elaborar
sobre sí mismo y le ayudamos con técnicas de apoyo narrativo (¿Qué dificultades
crees que tienes para hacer ejercicio?).
- Elección de opciones para el
cambio mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva
(Dices que cuando empiezas un régimen te pones triste y apagada).
- Finalizar realizando un sumario
de lo expresado por el paciente y preguntándole si es
correcto (¿Te he comprendido bien?).
"Somos aquello que hacemos repetidamente. La
excelencia, pues, no es un acto sino un hábito".
Aristóteles.
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