Ira: el desafio psicoterapéutico del siglo

(Por Nicolas Genise) Si bien personas de todo el mundo, sin importar cultura ni edad, la experimentan con cierta frecuencia, la ira ocupa un lugar dentro de las emociones olvidadas por el mundo científico en los últimos tiempos. A través de la historia de la filosófica y de la psicología, los especialistas han reconocido las consecuencias negativas tanto físicas, como interpersonales y sociales, asociada a la experiencia intensa de esta emoción. El filósofo Seneca fue uno de los primeros en reconocer el carácter destructivo de la ira y la denomino “enfermedad de la naturaleza humana”. También relevó la importancia de los factores cognitivos tales como la interpretación y la evaluación de las situaciones, como llaves para padecerla o controlarla (DiGiuseppe & Tafrate, 2007). Además de Seneca, otros pensadores influyentes, como Aristóteles y Plutarco, la definieron como una fuerte emoción o pasión que es provocada cuando la persona percibe o sufre un dolor, daño o desprecio por parte de otra persona, que motivan un intenso deseo de venganza, la cual, puede llevarlo a ejecutar acciones directas de castigo contra quien realiza la ofensa (O’Neil, 2000). Ya en ese entonces se buscaban estrategias para que las personas con dificultades en su control lograran domarla. Se les recomendaba llevar un diario de ira donde pudieran volcar sus pensamientos, las amenazas recibidas e identificadas (desencadenantes) y las respuestas alternativas que podrían haber llevado acabo (Deffenbacher, 1999). Más cercano a nuestro tiempo, la primera persona en identificar a la ira como una forma de psicopatología fue John Nowname en 1609, realizando una amplia descripción de esta emoción y de su naturaleza disfuncional. Años más tarde Darwin propuso una relación biológica entre experiencias afectivas, estado arousal y conductas expresivas, siendo estas últimas, parte del repertorio animal de comunicación con un alto valor de supervivencia (DiGiuseppe & Tafrate, 2007). Darwin sostuvo que las emociones tienen una función comunicativa adaptativa vinculada al sistema social, en donde su experiencia y expresión juegan un rol fundamental en la comunicación social. Así la ira quedó vinculada a conductas agresivas (Hofmann, 2016). Continuando, con la idea planteada por Darwin, Freud (1994) propuso que la ira era una expresión débil de impulsos y conductas agresivas. Planteó que todos los humanos tienen un instinto agresivo que llevan a la persona a necesitar expresar su ira. Su idea planteaba que la agresión y sus derivados (enojo, hostilidad, rabia, etc.) eran impulsos naturales que resisten el control autónomo (Lazarus, 1991). Freud vinculó a la expresión de la ira con la depresión ya que, las personas con estado de ánimo deprimido solían experimentar ira hacia otros significativos y, al temer represarías por su expresión, resolvían dirigirla hacia sí mismos causándoles intensos sentimientos de tristeza. Por su parte, Kraepelin consideraba que la hostilidad y la irritabilidad eran parte del cuadro maniaco-depresivo. Darwin sostuvo que las emociones tienen una función comunicativa adaptativa vinculada al sistema social, en donde, su experiencia y expresión juegan un rol fundamental en la comunicación Si bien es posible marcar cierta relación dinámica entre la ira y la depresión u otro cuadro clínico, como por ejemplo los que se pueden observar en muchos casos de personas con ansiedad social, las cuales se abstienen, en muchas oportunidades, de realizar comportamientos asertivos por miedo a fallar y ser rechazados, por lo que empiezan a sentir resentimiento hacia aquellos con los que no han podido ser asertivos (Erwin, Heimberg, Schneier, & Liebowitz, 2003). Es decir que estas relaciones pueden ser solo una parte del paisaje a explorar. También existe la posibilidad de que la persona se enoje consigo misma por deprimirse o que se haya deprimido por haberse convertido en alguien con dificultades para manejarla (DiGiuseppe, R; Tafrate, R. C 2007). Es decir que la experiencia de una emoción puede convertirse en el gatillo de otra, no siendo necesariamente una secundaria de la otra (Barlow, 1991). Pero a lo largo del siglo XX reinó una mirada asociativa dejando a la ira como resultado de otros cuadros clínicos, siendo impensado analizarla como cuadro psicopatológico independiente. Así quedó excluida del estudio psicopatológico del siglo pasado. Una muestra de dicha ausencia fue la falta de una categoría diagnóstica para el desorden de la ira en el DSM. La ira o irritabilidad es mencionada específicamente dentro de 3 trastornos del eje 1 (en el episodio maniaco del trastorno bipolar, en el trastorno de ansiedad generalizada y en el trastorno de estrés postraumático) y en 3 trastornos de la personalidad (Borderline, Antisocial y Paranoide) como criterios clasificatorios. La escasa atención dada a la ira se evidencia, también, en las investigaciones y estudios sobre tratamientos eficaces. El total de estudios que mencionan tratamientos para la ansiedad, depresión e ira entre 1971 y 2005 fue de: 6356 para depresión, 2516 para ansiedad y solamente 185 para ira. En sí, esto refleja el hecho de que se piense a la ira como un cuadro secundario de otros y no como posible coexistente de un trastorno de ansiedad o depresivo (DiGiuseppe, R; Tafrate, R. C 2007). En el siglo XX reinó una mirada asociativa dejando a la ira como resultado de otros cuadros clínicos Muchos clínicos suelen utilizar el diagnostico categoría de Trastorno explosivo intermitente (TEI) para diagnosticar a personas con problemas de ira, por lo que queda encasillada dentro de problemas del control del impulso, aunque no todos los casos pueden ser encuadrados bajo dicha categoría. ¿Qué entendemos por emoción y cómo se desencadena la ira? Puede ser definida como una experiencia multidimensional caracterizada por diferentes niveles de activación y de grados de placer-displacer que se asocian a experiencias subjetivas, sensaciones somáticas, tendencias motivacionales, factores culturales y contextuales que pueden ser regulados, en cierto grado, a través de procesos intra e interpersonales. Una emoción es una experiencia que es, en general, estimulada por una situación, un evento, una persona, un recuerdo, etc. En sí, a diferencia de lo que muchas veces se enuncia, una emoción no es buena ni mala, puede ser experimentada como placentera o displacentera, fuertes o débiles, cortas o largas dependiendo de factores contextuales como por ejemplo los aspectos específicos de una situación o la interpretación de la persona (Hofmann, 2016). Las experiencias emocionales dependerán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimentadas, el contexto y sobre todo la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento o el gatillo. Es decir que no es el desencadenante lo que nos hace enojar sino la interpretación que se haga de ese desencadenante. En cuanto a la ira esta puede ser definida como un constructo multidimensional compuesto por reacciones fisiológicas, cognitivas (como creencias irracionales, pensamientos automático y negativos, atribuciones causales, etc.), fenomenológicas (como la conciencia subjetiva de los sentimientos de enojo) y comportamental (expresiones faciales, verbales, etc.). Spielberger introdujo la distinción entre estados y rasgos emocionales, siendo los estados episodios individuales de una emoción y los rasgos una tendencia a experimentar esa emoción frecuente e intensamente. En 1980 desarrolló la teoría de rasgos de ira de la personalidad, en donde, la ira como rasgo es considerada como una dimensión de la personalidad que muestra una tendencia crónica a experimentarla con mayor frecuencia, intensidad y duración. Aquellas personas con rasgos elevados de ira tenderán a enojarse con mayor frecuencia, intensidad, facilidad y por periodos más largos que aquellas que tengan el rasgo de ira bajo (Veenstra, Bushman, & Koole, 2017). Las experiencias emocionales dependerán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimentadas, el contexto y sobre todo la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento o el gatillo El enojo, en su máxima expresión, es un estado afectivo negativo que puede incluir aumento de la excitación fisiológica, pensamientos de culpa y una mayor predisposición hacia el comportamiento agresivo (Sukhodolsky, Smith, McCauley, Ibrahim, & Piasecka, 2016). La ira es a menudo provocada por frustración o por provocación interpersonal. Su duración podrá ir de unos minutos a horas y el rango de intensidad fluctuará desde una molestia leve a rabia o furia. En la ira, en tanto emoción, se podrán distinguir dos componentes: El primero de ellos es la experiencia de la ira o sentimiento interno de la misma, también conocido como Afecto, el cual incluye dos dimensiones: 1) activación vs desactivación y 2) placentera vs displacentera (Hofmann, 2016). El segundo, la expresión de la ira, es decir, la tendencia de un individuo a mostrar cólera, pudiendo dar rienda suelta a la misma, suprimirla o lidiar activamente con ella mediante el uso de habilidades adaptativas de control de la ira (Spielberger, 1988). La ira y la terapia cognitivo conductual Las personas que padecen problemas de ira no son propensas a buscar ayuda en los servicios de salud mental ni a permanecer bajo tratamiento. Frecuentemente, suelen fallar en identificarse como el problema y terminan acudiendo a sesión por dificultades en su vínculo de pareja, de crianza o familiares (DiGiuseppe, 1995; Sukhodolsky et al., 2016). Hoy en día, continúa existiendo el debate dentro del campo de la psicología sobre como las cogniciones influyen en la activación emocional de las personas. La evaluación que realizan las personas sobre una situación, no es siempre del todo consiente. Muchas veces se realizan a través de asociaciones que activan emocionalmente a la persona sin ser conscientes de dicha evaluación. El clínico deberá destinar tiempo y trabajo para llevar conciencia hacia estos lares. Los pacientes suelen comentar incontables veces experiencias sobre la naturaleza automática de sus enojos. Entonces resultará necesario que ambos, clínico y paciente, dediquen trabajo y tiempo a identificar pensamientos que se encuentran por fuera de la conciencia inmediata que preceden a la explosión de ira. Las personas que padecen problemas de ira no son propensas a buscar ayuda en los servicios de salud mental ni en permanecer bajo tratamiento Existen numerosas creencias detrás de la ira que la justifican y la sostienen. Es habitual escuchar dentro del consultorio a personas con dificultades para manejar sus enojos, sostener que en muchos casos, expresar la ira es muestra de poder y como tal logran que la gente los respete y tomen en cuenta. Su utilización, en el corto plazo, puede ser pensada como una influencia estratégica que la persona puede utilizar para intimidar a otra y obtener beneficios, muestra de status, fuerza y competencia. También suelen sostener que al expresarla evitan que el otro se quiera aprovechar de ellos o que los tomen como ingenuos (DiGiuseppe, 1995; Tiedens, 2001). Uno de los grandes factores que influyen en el desarrollo de la ira es la percepción de la persona, de que existe algún tipo de amenaza hacia sus objetivos o metas. Dicha percepción activará una serie de pensamientos, similares a los que se generan en cuadros de ansiedad. Existen distintas disposiciones cognitivas que puede contribuir a dicha exageración en la percepción de amenazas como por ejemplo la existencia de distintas experiencias de vida relacionadas con abusos, maltrato, negligencias o desarrollo de esquemas mal adaptativos de confianza y aceptación, entre otros. Tanto Ellis (Ellis & Tafrate, 1998) como Beck (Beck, 1999) marcaron la existencias de distorsiones del pensamiento que colaboran en el desarrollo de dificultades en relación al manejo de la ira, como también de ansiedad. Por ejemplo: pensamientos catastróficos, inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobre generalización y pensamientos de todo o nada. El trabajar con dicha distorsión permitirá disminuir el nivel de activación del enojo. Pensamientos como: “Nunca obtendré respeto aquí”; “Siempre ves en la TV lo que tú quieres”; “Mi compañero de oficina está siempre en contra mío” “Siempre vemos las películas que tú quieres”; “Esa persona es una inútil”, aumentarán la percepción de amenazas y con ello el incremento de emociones negativas. El hecho de que la ansiedad, la depresión y la ira compartan la percepción exagerada de una amenaza podría llegar a explicar por qué los pacientes suelen vacilar entre estas emociones. Según Lazarus, la respuesta que ejecute la persona dependerá de la evaluación que haga sobre la amenaza: si cree que es suficientemente más fuerte que la amenaza, la ira y el ataque serán respuestas propensas a ser ejecutadas. Pero si percibe que la amenaza es más fuerte que él entonces la respuesta estará más vinculada al temor y al escape (DiGiuseppe & Tafrate, 2007). Además de las distorsiones cognitivas, se supone que la experiencia de baja autoeficacia, autoestima, niveles altos de arrogancia y de rasgos de personalidad narcisistas colaboran en el desarrollo de ira y conductas agresivas, aunque no hay gran cantidad de evidencia empírica que soporte dicha hipótesis. Por su parte, Baumeister, Smart y Boden (1996) sugirieron, al contrario de lo anteriormente planteado, que la presencia de alta autoestima podría causar hostilidad. Intervenciones psicológicas para el manejo de ira En los últimos años el mundo científico ha puesto énfasis en la creación y desarrollo de guías de tratamientos con soporte empírico, desarrolladas por expertos para facilitar intervenciones efectivas que los clínicos llevan a cabo. La American Psychiatric Association ha publicado en su sitio web guías de tratamientos para Trastornos de Estrés Postraumático, Conductas suicidas, Trastornos Obsesivo Compulsivo y Trastorno Bipolar, entre otras condiciones. Siguiendo con lo ya mencionado, la existencia de pocas investigaciones relacionadas con el manejo de la ira, ha llevado a que la mayoría de las modalidades de tratamientos no hayan sido evaluadas exhaustivamente. Si bien, los grupos de manejo de la ira, tanto en adultos como en adolescentes, han tenido gran difusión en la última década, aún quedan preguntas sobre la eficacia y efectividad de las intervenciones. Como sostienen Norcross y Kobayashi (1999), el tratamiento de la ira puede no ser tan exitoso como el de otras emociones. En un meta-análisis realizado por Sukhodolsky, Kassinove y Gorman (2004) se relevaron las distintas intervenciones utilizadas, dentro de un marco cognitivo conductual, en el tratamiento de niños y adolescentes. Entre ellas podemos encontrar: Inoculación del stress y disminución de la activación arousal. Intervenciones basadas en la teoría cognitiva social donde se toman en cuenta y se analizan los posibles mediadores cognitivos de agresión como los procesos atribucionales, los sesgos en la percepción de las señales sociales y fallas en habilidades para resolver problemas sociales. También relevaron intervenciones desarrolladas a partir del modelo de trabajo de Kendall’s. El autor sostiene que la actitud de un terapeuta que trabaje con niños y adolescentes tiene 3 características centrales: ser consultor (1) ya que el terapeuta no es una persona que tiene todas las respuestas sino cierta idea de lo que hay que examinar y hacer donde se ayude al paciente a crear experimentos para probar alguna creencia disfuncional. Entonces, en lugar de decirle al joven qué debe hacer exactamente, el terapeuta lo ayudará a crear la oportunidad para probar algo que le permita generar experiencias que resignifiquen sus estructuras cognitivas. Lo ayudará a desarrollar habilidades, a pensarse independientemente para resolver conflictos. También será un diagnosticador (2), donde a través del conocimiento psicopatológico y del desarrollo normal explore todas las posibilidades que permitan explicar lo que le pasa al joven, independientemente de lo que enuncien la familia y el colegio. Y, por último, el terapeuta deberá ser un educador (3) en donde sus intervenciones busquen que el joven aprenda y desarrolle habilidades cognitivas, emocionales y conductuales (Kendall, 1993). Las intervenciones en jóvenes que tienen dificultades para manejar sus enojos estarán dirigidas a desarrollar deficiencias (por ejemplo, en el procesamiento de la información) y modificar distorsiones cognitivas. Estas buscarán: Desarrollar habilidades para aprender a expresar el enojo de forma socialmente apropiada. Educar afectivamente: incluye intervenciones focalizadas en la experiencia del enojo donde se trabaja en la identificación de emociones, en el auto monitoreo de la activación del enojo y en la relajación. Resolución de problemas: donde se trabaja en los déficits y distorsiones cognitivas a través del entrenamiento atribucional y en la evaluación de consecuencias. En el tratamiento de adultos, los clínicos deberán enfrentar muchas veces las resistencias de los pacientes. Numerosas veces los pacientes se encuentras poco motivados para cambiar. Muchas veces suelen acudir a tratamiento empujados por problemas con sus jefes, pareja, justicia, etc., pero no por un deseo de cambio. Habitualmente creen y justifican sus enojos, lo que hace que no concuerden en los objetivos del tratamiento dificultando el desarrollo de la alianza de trabajo, por lo que las primeras intervenciones deben estar orientadas a allanar el camino y generar un verdadero compromiso con el tratamiento. El segundo tipo de interferencias que puede encontrar el clínico al inicio del tratamiento y establecimiento de la alianza, es la existencia de ciertas actitudes o distorsiones sobre la función y la finalidad de la ira. Una de las grandes dificultades que tienen estos tipos de pacientes es encontrar alternativas emocionales a la ira, por lo que suelen fallar en poder evaluar sus reacciones como excesivas. A su vez encuentran una gran dificultad para decodificar la intención en las actitudes de los otros. Cuando estas son ambiguas suelen ser consideradas como hostiles. Estos pacientes suelen fallar en tomar responsabilidades sobre sus emociones dirigiéndolas hacia eventos externos u otras personas. Es habitual escucharlos decir frases como “Él me ha hecho enojar”. En este movimiento externalizador suelen reportar la creencia de haber sido tratados injustamente, dejando de lado todo tipo de análisis de los actos propios. Suele existir la creencia de que la ira debe ser liberada para no explotar y mantener su salud sana. Además de explorar las creencias de la persona sobre la ira, será necesario que el clínico busque la existencia de factores de mantenimiento de las rabietas en los otros significativos. Estos pacientes suelen fallar en tomar responsabilidades sobre sus emociones dirigiéndolas hacia eventos externos u otras personas Además de trabajar sobre las creencias disfuncionales, será necesario ir construyendo junto al paciente, repertorios alternativo de respuestas. Para ello el psicoterapeuta deberá poner énfasis en la empatía. Se suele reportar como uno de los principales obstáculos de los profesionales al trabajar con este tipo de pacientes, cayendo en argumentos invalidantes de la experiencia del paciente, generando en el paciente la idea de no ser escuchado ni comprendido. Aquí resultara beneficioso recordar la idea de Arnold Lazarus (1991) el cual sostenía que un buen terapeuta debe ser un auténtico camaleón, permitiéndole al paciente ver que está viendo la situación a través de sus ojos. La entrevista motivacional de Miller y Rollnick (2000) es una herramienta potente y muy útil para el trabajo en esta primera etapa del tratamiento donde se busca la toma de conciencia del paciente de los costos negativos que traen en su vida, la ira. El clínico deberá sumergirse en la experiencia disfuncional del paciente para ayudarle a identificar las distintas emociones, construir alarmas que vayan alertando del aumento del enojo. El auto-monitoreo es una herramienta fundamental que debe desarrollarse junto con la toma de conciencia de las responsabilidades y las consecuencias de circuitos relacionales disfuncionales. Entonces, según lo que se ha expuesto en el tratamiento de personas que tienen dificultades para manejar su enojo se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos: Cultivar la alianza terapéutica Motivar al paciente para el cambio Aumentar el manejo de la activación psicológica Modificar creencias disfuncionales Ampliar el repertorio de respuestas Sobre el autor: Nicolás Genise es el coautor de Fonzo está furioso, el libro de fichas de trabajo de terapia cognitivo conductual para el control de ira en niños de 6 a 12 años. Bibliografía Barlow, D. H. (1991). Disorders of emotion. Psychological inquiry, 2(1), 58-71. Baumeister, R. F., Smart, L., & Boden, J. M. (1996). Relation of threatened egotism to violence and aggression: the dark side of high self-esteem. Psychological Review, 103(1), 5. Beck, A. T. (1999). Prisoners of hate: The cognitive basis of anger, hostility, and violence: HarperCollins Publishers. Deffenbacher, J. L. (1999). 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