Diez tareas esenciales para el uso de la actividad física en el tratamiento de la depresión
Estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) estiman que la depresión afecta a 300 millones de personas en todo el mundo y es considerada el “resfriado común” de los trastornos psiquiátricos (Aguado, Silberman & Manrique, 2005). Quienes han pasado por circunstancias vitales adversas como desempleo, duelo, traumatismos psicológicos tienen más probabilidades de sufrirla y es de 2 a 3 veces mayor en consultantes con enfermedades crónicas (Farinola, 2016).
Ya sea debido a una baja de la energía, de dolores musculares o fatiga, la depresión puede conducir a la disminución de la actividad física (AF, en adelante). Es evidente que las alteraciones emocionales y motivacionales asociadas al padecimiento que presentan personas con depresión dificultan su adherencia a los programas de AF, convirtiéndose en una dificultad añadida para su desarrollo (Márquez, 1995). De cualquier manera se entiende que el comportamiento sedentario y la disminución del movimiento puede ser un factor de mantenimiento de los síntomas depresivos.
Por otro lado se considera que la AF es un excelente complemento de otras medidas terapéuticas como la psicoterapia y la psicofarmacología. Las personas que practican AF dicen sentirse bien (o sentirse mejor), menos tensionadas y más concentradas después de la actividad. La AF se ha propuesto como una opción complementaria de bajo costo–beneficio e incluso puede ser útil como prevención (García & González-Jurado, 2017).
Vínculo entre actividad física y la salud
Las relaciones entre la AF y la salud comprenden un conjunto muy amplio y complejo de factores biológicos, personales y socioculturales (Airasca & Giardini, 2009). La importancia de la AF para el mantenimiento de una buena salud física es un hecho reconocido. Lo es, además, la apreciación de que la AF promueve el bienestar psicológico también en momentos de enfermedad, como se puede ver en el plan global para promoción de la AF presentado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009).En el año 2002, Harlem Brundtland, por entonces directora de la OMS, afirmaba:
Tenemos un remedio inmediato, seguro y confiable para algunos de los principales riesgos de salud relacionados con el consumo no saludable. Es gratis. Funciona para ricos y pobres, para hombres y mujeres, para jóvenes y mayores: es la actividad física.
Se han desarrollado pautas de AF relacionadas con la salud, que recomiendan que los adultos hagan al menos 30 minutos de AF moderada, todos o casi todos los días de la semana (American College of Sports Medicine , 2000). Estas directrices fueron desarrolladas para mejorar la salud de la población y para prevenir enfermedades como la diabetes tipo 2 y la hipertensión.
Algunos de los efectos que experimentan los consultantes son:
- Sensación de control del cuerpo
- Imagen corporal positiva
- Confianza
- Mejor rendimiento sexual y académico
- Relajación
- Concentración
- Mejor alimentación
- Mejor sueño
El valor del acompañamiento terapéutico
La realización de AF en situaciones de la vida cotidiana justifica la inclusión de acompañamiento terapéutico. Así, como dicen Tolosa y Jozami Nassif (2016), las tareas intersesiones con intervención cotidiana suponen la necesidad de un dispositivo terapéutico que siente las bases para un plan de tratamiento (técnico–estratégico) y que auspicie el diseño de las tareas intersesiones. En ese marco opera la función del acompañamiento terapéutico, germinando la meta de la terapia en la vida cotidiana del consultante, activando conductas, moldeando habilidades, modelando recursos de afrontamiento, teniendo como fin último la «generalización del comportamiento» de los cambios logrados en el proceso terapéutico, que puede ser definido como la capacidad del comportamiento de desplegarse en diversos contextos con el objetivo de reducir los síntomas de malestar, facilitar los cambios cognitivos, proporcionar una sensación de dominio, o un sentido de progreso hacia los objetivos del tratamiento. Una vez que esto se logra, la función de las tareas intersesiones se desvanece (Tolosa, 2015).Activación conductual y depresión
Alejándose de la tradición cognitiva y aproximándose a los planteamientos del conductismo radical, la activación conductual (AC, en adelante) surge del estudio de Niel Jacobson de 1996 sobre el desmantelamiento de la terapia cognitiva de Beck para la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery,1979), en el que demuestra que el componente de programación de actividades es igualmente eficaz como el tratamiento multicomponente completo (Jacobson, 1996). A partir de estos datos, Jacobson planteó de forma más decidida la reincorporación de las técnicas comportamentales para formalizar, de nuevo, una terapia para la depresión basada exclusivamente en los planteamientos funcionales de la terapia de conducta. Con esto como visión, resurgió el interés en la programación de actividades como un tratamiento en sí mismo para la depresión (Maero y Quintero, 2016).La AC es un protocolo estructurado que está dirigido a que los consultantes incrementen el valor de las conductas por medio de actividades que aumenten la posibilidad de acceder a contingencias medioambientales reforzantes. Esto es: ponerse en movimiento y luego ir trabajando las dificultades (emociones negativas, pensamientos, recuerdos, etc.) que surgen al avanzar en la dirección valorada. Como resultado del cumplimiento de estas actividades, los consultantes mejorarán su estado de ánimo (Pérez, 2012).En suma, se trata de un abordaje con soporte empírico, sumamente interesante para el contexto socioeconómico latinoamericano, que hecha una nueva luz en el tratamiento de las personas que sufren de depresión (Maero y Quintero, 2016).
Diez tareas inter-sesión para la depresión
La AF en el tratamiento de la depresión puede tener efectos terapéuticos en el estado de ánimo en diferentes contextos clínicos con intervenciones adjuntas a tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.La guía NICE (2009) recomienda programas de AF supervisada para el tratamiento del trastorno depresivo, tanto subclínico como leve y moderado (Gyani, Pumphrey, Parker, Shafran y Rose, 2012). Estas recomendaciones se basan en la evidencia científica acumulada acerca de la mejoría clínica y adherencia al tratamiento de consultantes con depresión que practican AF (Stanton y Reaburn, 2013). Así, la supervisión y adaptación gradual a las posibilidades del consultante se ha destacado en el uso de la AF en personas mayores, y la falta de supervisión como factor de resultado negativo.
Los programas de ejercicios aeróbicos estructurados y supervisados, de frecuencia relativamente elevada (al menos 3 veces por semana), de 45 minutos a 1 hora de duración y en períodos de 10 a 12 semanas en personas con diagnóstico de depresión, en particular leve o moderada, tuvo un impacto clínico significativo en la mejoría de los síntomas depresivos (Subirats, E., Subirats, G. y Soteras, 2012). También se sugiere personalizar la dosis (tipo, intensidad, duración, frecuencia) para cada consultante y aumentarla, si es necesario, de forma escalonada, así como hacer un seguimiento de la práctica para mejorar la adherencia a largo plazo (Estévez-López, Tercedor y Delgado-Fernández, 2012).
Tarea N.º 1. Derivar a un profesional de la actividad física
Derivar al consultante a un especialista en medicina deportiva para evitar que se produzcan lesiones o complicaciones clínicas por una AF iniciada sin tomar en consideración el tipo o duración de la actividad y la condición física de la persona.
Tarea N.º 2. Contrato conductual
Un contrato conductual es un acuerdo que se formaliza por escrito o de forma digital, entre dos o más personas, y que especifica las conductas que ejecutará cada una de las partes. Existe evidencia que apoya la idea de que se mejora la adherencia cuando las metas son establecidas mediante un contrato o de común acuerdo (Prochaska y Bess, 1994). También se cree que, declarando las metas de manera pública, los consultantes las toman de forma más seria, incrementando por tanto su compromiso, y aumentando, por consiguiente, la probabilidad de cumplir sus planes. Asimismo, la disponibilidad para firmar un contrato resulta una información muy útil que el profesional puede utilizar para valorar la motivación del consultante. No es necesario que sean muy largos, ni tampoco complicados, cuanto más simples y comprensibles mejor.
Los contratos deben ser específicos, y deben incluir: quién (la persona que tiene que hacer la conducta), qué (la conducta específica y la consecuencia que se deriva), cuándo pasará, y las características tanto de la conducta como de la consecuencia (de intensidad, duración, personas involucradas, etc.). Hay que escribirlos en términos positivos, deben tener un inicio y un final claro. Evidentemente, pueden ser renegociados o agotados al final del periodo contractual.
Además, se debería cambiar una vez que se han establecido nuevas pautas de conducta y de reforzamiento. Uno de los objetivos debería ser disminuir la dependencia respecto del contrato y mantener las nuevas conductas y los nuevos refuerzos de una manera informal en el ambiente natural.
Tarea N.º 3. Planteo de metas y objetivos
La meta es el fin último al que se quiere llegar, mientras que los objetivos son los pasos que se quieren cumplir para poder alcanzar la meta. Los objetivos suelen ser un propósito más específico y estructurado que la meta, porque se pueden medir y observar los resultados. La meta es un estado deseado que puede ser más amplio y abstracto, y que no implica una sola acción específica para alcanzarlo. Las metas y los objetivos son logros que se quieren completar, aunque el objetivo exige mayor planificación para cumplirlo en un momento específico. Por otra parte, la meta no establece un tiempo específico para ser alcanzada.
Tabla 1
Metas y objetivos
| Meta | Objetivo | |
| Definición | Aspiración o deseos que se quieren cumplir en el futuro | Propósito concreto que se quiere realizar para alcanzar una meta |
| Características | Emotiva Ambiciosa Abstracta No establece un tiempo específico para alcanzarla | Realista Medible Establece un tiempo determinado para su cumplimiento |
En lo que refiere a la psicología de la AF es frecuente que los consultantes comiencen la práctica sin haber definido y ajustado previamente sus metas y objetivos, lo que hace que la probabilidad de dejar la actividad sea mayor.
Es conveniente, en estos casos, que el consultante exponga los objetivos que le gustaría conseguir a corto y largo plazo, cualesquiera que sean, y la fecha estimada para conseguirlos. Casi siempre serán ambiguos o poco específicos y necesitarán una redefinición en términos más operativos, algo que el consultante y el profesional pueden realizar conjuntamente, pero siempre deben quedar establecidos de forma clara.
Además, convendrá evaluar la viabilidad de los objetivos en la fecha prevista, pudiendo plantearse la necesidad de replantearlos. En general, la cercanía del objetivo debe prevalecer en el inicio de la intervención. Por un lado, se debe reducir el estrés potencial de una situación novedosa, difícil y de resultado incierto y, por otro, se ha de fortalecer la percepción de autoeficacia.
Cuando realizar ejercicio ya no resulte estresante, y el consultante perciba que es eficiente para afrontar los retos que la práctica le plantea, los objetivos, además de alcanzables, deberán ser más desafiantes.
Tarea N.º 4. Las preferencias del consultante en la elección de la AF a realizar
Una gran estrategia para establecer metas es aquella que es flexible y autoestablecida y no la que prefija solamente un profesional. La elección de la AF y la manera en que se llevará adelante permite valorar los gustos del consultante en cuanto al grado de conocimiento de la actividad (Lande, 2018).
Deben considerarse las posibles dificultades que perjudicarían el curso de la actividad, como las lesiones o dolores musculares y también los recursos que el consultante posee para ponerla en práctica, por ejemplo, los recursos materiales y sociales (instalaciones, ropa adecuada, apoyo social, profesores, etc.) y los recursos personales (económicos, habilidades, etc.). La elección de la actividad implica elegir aquella que sea muy accesible y lo más reforzante posible, teniendo en cuenta que ambas variables serán la clave para la adherencia a la actividad.
Decimos que una actividad es accesible cuando tiene una alta probabilidad de realizarse con continuidad, y que es reforzante cuando es divertida, relajante, desafiante y se sabe hacer. Si la accesibilidad es razonable, se podrá elegir una actividad previsiblemente muy reforzante, aunque no sea la más accesible. En el caso de que se prevean dificultades que puedan perjudicar la adherencia, la accesibilidad deberá primar en un principio sobre el aparente valor reforzante de la actividad.
Tarea N.º 5. Planificación del día
Es especialmente relevante elegir lugares de fácil acceso y momentos del día apropiados para la práctica. En general, parece conveniente que las conductas para realizar AF se asocien a situaciones que aumenten la probabilidad de ocurrencia y concurrencia, tales como: un mismo lugar y los mismos días de la semana. Por ejemplo, cuando la práctica se realice en lugares específicos, como gimnasios, éstos serán ya estímulos favorecedores de la práctica, y lo serán todavía más si se trata de una clase concreta, a una hora determinada y con la presencia de un profesor y de unos compañeros habituales (Abarca-Sos, Zaragoza, Generelo y Julián, 2010).
Sin embargo, cuando la persona practica por su cuenta, es probable que esté expuesta permanentemente a los estímulos en cuya presencia debe practicar (las calles, su casa, etc.) y resultará difícil asociar específicamente estos estímulos como antecedentes de la práctica de la AF. En estos casos, será necesario introducir estímulos claramente discriminativos y evitar la presencia de actividades cotidianas que sean incompatibles.
Tarea N.º 6. Pausas activas
Las pausas activas son breves descansos durante la jornada laboral que sirven para recuperar energía. Como parte de la rutina diaria, se recomienda realizar un receso o pausa activa cada 2 o 3 horas. Consiste en un conjunto de ejercicios físicos de corta duración (5 a 10 minutos).
Los ejercicios consisten en actividades tales como estiramientos, ya sea de pie o sentados; de fortalecimiento, o para disminuir la fatiga visual. Los ejercicios se realizan de manera suave, relajada y en ningún caso se debe exigir el cuerpo para no provocar lesiones.
Algunos de los ejercicios que los consultantes pueden realizar:
- Sentado o de pie, estirar lateralmente el cuello con ayuda de las manos. Este ejercicio se debe hacer durante un mínimo de 15 segundos hacia cada lado.
- Entrelazando las manos por detrás de la cabeza, flexionar el cuello hacia el tórax sin mover el tronco. Este ejercicio se debe hacer durante un mínimo de 15 segundos. Posteriormente, se debe llevar la cabeza hacia atrás durante el mismo tiempo.
- Llevar el brazo hacia atrás tratando de tocar la espalda, sosteniendo el codo con la otra mano. Mínimo, 15 segundos. Luego cambiar de brazo.
- Entrelazar las manos con las palmas hacia adelante para estirar los brazos y las muñecas. Puede hacerse un par de veces durante 15 segundos por vez.
- Entrelazar las manos y llevarlas hacia arriba durante 15 segundos.
- Entrelazar las manos y mover las muñecas hacia arriba y hacia abajo.
- Entrelazar las manos por detrás de la espalda, y llevar los hombros hacia atrás al mismo tiempo, durante 15 segundos como mínimo.
- Encoja sus hombros hacia las orejas. Sostenga por diez segundos. Descanse y repítalo tres veces más.
- Estando de pie, suba la rodilla derecha al pecho. Sosténgala con las manos por 10 segundos y cambie de pierna. Repita tres veces con cada extremidad.
- Estando de pie, lleve sus manos a la cintura y sus hombros hacia atrás. Contraiga el abdomen y sostenga diez segundos. Repítalo tres veces.
- Realizar movimientos circulares de tobillo hacia ambos lados con cada pie durante 5 segundos.
- Beber agua y continuar con su ocupación.
Tarea N.º 7. Uso de podómetros
Las investigaciones indican que las recomendaciones de AF basadas en pasos suelen ser bien recibidas por las personas que no practican ningún ejercicio. Se observó que quienes medían sus pasos diarios estaban confiados en que el podómetro funcionaría como una buena herramienta, ya que conocían la efectividad de su uso.
Son cómodos, de bajo costo y fáciles de manejar: pueden usarse en la cintura o en la muñeca y, actualmente, los smartphones los incluyen o están disponibles como cualquier otra aplicación. Algunos proporcionan retroalimentación de la estimación de la distancia recorrida o las calorías perdidas. Pueden ser menos precisos para correr o caminar cuesta arriba, debido a los cambios en el paso, pero dan una buena idea de qué tan activo se es físicamente en el transcurso de un día.
Se han desarrollado diferentes dispositivos de diversas marcas y modelos y sus características varían considerablemente, existiendo importantes diferencias en cuanto a las funciones que poseen, su mecanismo interno y la fiabilidad de su medición.
Los podómetros han sido utilizados frecuentemente para mejorar los procesos de cambio en relación con la adherencia a la AF a largo plazo. El establecimiento de metas y el feedback inmediato que generan los resultados sobre el logro de esas metas, tienen relación con la percepción de la autoeficacia. El uso del podómetro puede incrementar la AF en torno a 2.000 pasos al día en adultos, y entre 2.071 a 4.141 pasos diarios en jóvenes. El feedback es la información que el practicante recibe sobre su propia ejecución o sus efectos, constituyendo una estrategia sumamente eficaz al a) proporcionar reforzamiento, b) aumentar el conocimiento del consultante sobre su progreso, c) incrementar su percepción de control sobre la situación de realizar ejercicio.
El conocimiento que aporta una información de este tipo puede ayudar a fortalecer la confianza en el ejercicio y la importancia que se le concede a éste en el conjunto de los intereses personales y de la actividad diaria.
El podómetro podría ser una herramienta útil para poner en práctica en los centros escolares, pues es un instrumento económico y eficaz para fomentar la AF en adolescentes y niños con sobrepeso y para diseñar programas con un número de pasos recomendados al día. Se puede orientar al consultante para que fije una nueva meta cada semana. Una forma es tomar el número máximo de pasos que haya caminado en un día y que use ese número de pasos como su meta diaria para la siguiente semana. Cada vez que aumente 2.000 pasos, agregar aproximadamente 1.5 km, o 20 minutos de caminata, a su rutina. Algunas de las actividades que puede implementar el consultante son estacionarse más lejos de lo acostumbrado de su lugar de trabajo, subir por las escaleras en lugar de usar el ascensor, recorrer a pie una distancia corta en lugar de hacerlo en auto.
Tarea N.º 8. Kinhin, meditar caminando
En el budismo zen, una de las formas de meditación que se hace, generalmente, luego de largos periodos de meditar sentado, es la que se conoce como zazen. El término proviene del Kanji kin ‘pasar a través’, como el hilo en un telar, con el Sutra como significado secundario y hin ‘caminar’. Pero es tomado literalmente como ‘caminar derecho atrás y adelante’, y puede ser traducido como ‘meditación caminada’ o ‘caminar meditando’.
Los consultantes pueden caminar en dirección de las agujas del reloj, alrededor de una habitación, mientras mantienen sus manos en shashu, con una mano cerrada, mientras la otra agarra o cubre la otra. Durante la meditación caminada cada paso es realizado luego de una completa respiración. El principio del kinhin es anunciado con dos campanadas (kinhinsho), y el final con una campanada (chukaisho, ‘el timbre para irse y desconectarse’). El paso realizado durante esta meditación puede ser lento (un paso lento por cada respiración), o ligero, casi al punto de un lento trote. Aquellos que lo practican piensan que Buda recorría de esta manera en el bosque, con el espíritu recogido, después de haber estado sentado meditando. Lo que se cultiva meditando sentado se aplica en la caminata. Sin preocuparse de un objeto en particular, la caminata incluye muchos elementos como la sensación de los pies sobre el suelo o la orientación en el espacio (la conciencia postural).
El kinhin se ubica entre caminar y permanecer de pie. La persona se mueve lentamente, muy lentamente, al ritmo de la respiración, de la inspiración y de la expiración.
Tarea N.º 9. Mindfulness o conciencia plena del momento
Mindfulness es una antigua técnica de meditación de la India, basada en la meditación vipassana, que consiste en «tomar conciencia del momento presente», «tomar conciencia de la realidad», «vivir el momento». Jon Kabat˗Zinn introduce y estructura este concepto en Occidente a través de un método bien definido: el mindfulness based stress reduction (MBSR) o reducción del estrés a través de la atención plena (Kabat˗Zinn, 2007).
Hoy se considera que el trabajo de mindfulness mejora la capacidad de regular las emociones, disminuye las disfunciones emocionales, mejora las pautas cognitivas y reduce la rumiación o exceso de pensamientos negativos que pueden ir asociados al depresión (Siegel, 2010).
Tarea N.º 10. Autocontrol del progreso
Existirá mayor adherencia si el consultante aprende a autocontrolar todo el proceso. En general, cuanto más «expertos» sean los consultantes, mayor será la motivación y mayor también la probabilidad de continuidad. El autocontrol facilita, asimismo, que el consultante pueda asumir responsabilidades más demandantes dentro de la AF, con lo cual puede fortalecerse la autoeficacia y también, por esta vía, la motivación por la actividad. La formación también propicia que la persona realice la actividad, previniendo los graves perjuicios que pueden derivarse del abuso o uso inapropiado del ejercicio.
Conclusión
Como vimos, la depresión es uno de los trastornos afectivos más comunes y afecta a millones de personas en todo el mundo. Estos datos le plantean al sistema de salud que, para ser eficiente, construya nuevas estrategias de tratamiento que aumenten la efectividad y la rapidez en la resolución del episodio depresivo, y que disminuya las posibilidades de recurrencia del episodio en el futuro.Se ha observado que personas con bajos niveles de AF ven aumentada la probabilidad de padecer síntomas depresivos, por lo que numerosos estudios han analizado esta relación, mostrando que la práctica de AF reduce los síntomas depresivos.
Sin embargo, aunque la efectividad de la práctica de AF ha sido ampliamente estudiada, se necesitan más estudios que analicen en profundidad cómo afecta en los distintos géneros, que tipo de actividad es más adecuada según grupos de edad y qué tipos de actividad reportan más beneficios, ya que el mecanismo por el que actúa la AF en la depresión sigue siendo controvertido y probablemente sea multifactorial (Stanton y Reaburn, 2013).
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