Trastorno de la personalidad evitativa/por evitación (TPE)
El trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por eludir situaciones sociales o interacciones que impliquen un riesgo de rechazo, crítica o humillación. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento es con psicoterapia, ansiolíticos y antidepresivos.
Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienen
intensos sentimientos de inadecuación y se adaptan en forma inapropiada
evitando situaciones en las que puedan ser evaluados negativamente.
La prevalencia informada del trastorno de personalidad por
evitación en los EE. UU. varía, pero la prevalencia estimada es de
aproximadamente 2,4%. El trastorno de personalidad por evitación afecta a
mujeres y hombres por igual.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen también trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno obsesivo compulsivo, o un trastorno de ansiedad (p. ej, trastorno de pánico, particularmente fobia social [trastorno de ansiedad social]). También pueden tener otro trastorno de la personalidad (p. ej., dependiente, limitrófe).
Los pacientes con fobia social y trastorno de la personalidad por
evitación tienen síntomas y discapacidades más graves que aquellos con
uno solo de los trastornos.
Etiología
La investigación sugiere que las experiencias de rechazo y
marginación durante la infancia y los rasgos innatos de ansiedad social y
evitación pueden contribuir al trastorno de personalidad por evitación.
La conducta de evitar situaciones sociales se detecta a los 2 años.
Signos y síntomas
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación tratan
de no interactuar con otras personas, incluso en el trabajo, porque
tienen miedo de que van a ser criticados o rechazados o que la gente los
desapruebe, al igual que en las siguientes situaciones:
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Pueden rechazar una promoción porque temen que sus compañeros de trabajo los critiquen.
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Puede que eviten reuniones.
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Evitan hacer nuevos amigos a menos que estén seguros de que serán aceptados.
Estos pacientes asumen que la gente va a ser crítica y los va a
desaprobar hasta que pasan rigurosas pruebas que demuestren lo
contrario. Por lo tanto, antes de unirse a un grupo y formar una
estrecha relación, los pacientes con este trastorno requieren garantías
de apoyo y la aceptación sin críticas.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación
añoran la interacción social, pero temen colocar su bienestar en manos
de otros. Debido a que estos pacientes limitan sus interacciones con la
gente, tienden a ser relativamente solitarios y no tienen una red social
que podría ayudarles cuando lo necesiten.
Estos pacientes son muy sensibles a cualquier comentario crítico,
de desaprobación, o burla porque constantemente piensan en ser
criticados o rechazados por otros. Están atentos a cualquier señal de
una respuesta negativa a ellos. Su apariencia tensa, ansiosa puede
provocar burlas o bromas, pareciendo así confirmar sus dudas sobre sí
mismos.
La baja autoestima y un sentido de inadecuación inhiben a estos
pacientes en situaciones sociales, especialmente nuevas. Las
interacciones con las personas nuevas se inhiben porque los pacientes se
consideran a sí mismos como socialmente ineptos, poco atractivos e
inferiores a los demás. Tienden a ser tranquilos y tímidos y tratan de
desaparecer debido a que tienden a pensar que si dicen algo, otros dirán
que es un error. Son reacios a hablar de sí mismos para que no se
burlaron o humillados. Se preocupan de ruborizarse o llorar cuando se
les critique.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación son
muy reacios a asumir riesgos personales o participar en nuevas
actividades por razones similares. En tales casos, tienden a exagerar
los peligros y usan mínimos síntomas u otros problemas para explicar su
evitación. Es posible que prefieran un estilo de vida limitado debido a
su necesidad de seguridad y certeza.
Diagnóstico
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Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición [DSM-5])
Para diagnosticar el trastorno de personalidad por evitación, los pacientes deben tener
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Un patrón persistente de alejamiento del contacto social, sentirse inadecuado e hipersensibilidad a la crítica y el rechazo
Este patrón se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
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Evitación de actividades relacionadas con el trabajo que impliquen contacto interpersonal, porque temen que van a ser criticados o rechazados o que la gente los desaprobará
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Falta de voluntad para involucrarse con la gente a menos que estén seguros de que serán apreciados
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Reserva en las relaciones personales porque temen al ridículo o la humillación
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Preocupación de ser criticado o rechazado en situaciones sociales
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Inhibición de las nuevas situaciones sociales porque se sienten inadecuados
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Una visión de sí mismo como socialmente incompetente, poco atractiva, o inferior a los demás
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Renuencia a asumir riesgos personales o a participar en cualquier actividad nueva para no sentir vergüenza
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno de personalidad por evitación debe distinguirse de los dos trastornos siguientes:
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Fobia social: las diferencias entre la fobia social y el trastorno de la personalidad por evitación son sutiles. El trastorno de personalidad por evitación implica más una ansiedad generalizada y evitación que fobia social, que a menudo es específica de situaciones que pueden dar lugar a vergüenza pública (p. ej., hablar en público, actuar en un escenario). Sin embargo, la fobia social puede implicar un patrón de evitación más amplio y por lo tanto puede ser difícil de distinguir. Los dos trastornos se presentan a la vez.
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Trastorno esquizoide de la personalidad: ambos trastornos se caracterizan por aislamiento social. Sin embargo, los pacientes con trastorno de personalidad esquizoide se aíslan porque no están interesados en los demás, mientras que aquellos con trastorno de personalidad por evitación se aíslan porque son hipersensibles al posible rechazo o la crítica de los demás.
Otros trastornos de la personalidad pueden ser similares en
algunos aspectos al trastorno de personalidad evasiva, pero se pueden
distinguir por rasgos característicos (p. ej., por una necesidad de ser
atendidos en el trastorno de personalidad dependiente frente a la evitación del rechazo y la crítica en el trastorno de personalidad por evitación).
Tratamiento
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Terapia cognitivo-conductual centrada en las habilidades sociales
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Psicoterapia de apoyo
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Psicoterapia psicodinámica
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Ansiolíticos y antidepresivos
El tratamiento general del trastorno de la personalidad por evitación es similar al de todos los trastornos de la personalidad.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación a menudo evitan el tratamiento.
Las terapias eficaces para los pacientes con fobia social y trastorno de la personalidad por evitación incluyen
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Terapia cognitivo-conductual centrada en la adquisición de habilidades sociales, realizada en grupos
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Otros tratamientos grupales si el grupo está formado por personas con las mismas dificultades
Los pacientes con trastorno de la personalidad evitativa/por evitación mejoran con
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Terapias individuales que sirven de apoyo y tienen en cuenta las hipersensibilidades del paciente hacia los demás
La psicoterapia psicodinámica, que se centra en los conflictos subyacentes, puede ser útil.
La farmacoterapia eficaz incluye inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), ISRS y ansiolíticos, que ayudan a reducir la ansiedad lo suficiente como para que los pacientes puedan exponerse a nuevas situaciones sociales.
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