¿Es el ADOS-2 una prueba suficiente para diagnosticar el autismo?
Mirada comprensiva del proceso diagnóstico del trastorno del espectro autista.
Es recurrente recibir derivación de diferentes profesionales de diversos campos para el diagnóstico de autismo a otros que se dedican al mismo. Muchas veces el pedido llega solicitando explícitamente una administración de ADOS-2 (Escala de Observación de Conductas Autistas, segunda edición), cuando en realidad no se conoce nada del paciente en cuestión, del recorrido que se ha hecho hasta el momento, de su historia de desarrollo, de cuál es su repertorio de conductas en los diversos contextos, entre otros datos significativos.
¿Alcanza con un ADOS? Es una pregunta que invitamos a tener presente a medida que hacen lectura de este artículo.
En un primer momento, es necesaria la evaluación médica con el fin de descartar cualquier tipo de dificultades en el área. Una vez que se ha hecho el recorrido, una manera de esclarecer el diagnóstico de TEA es mediante el empleo de pruebas que fueron creadas de apoyo al mismo. Actualmente las más utilizadas a nivel internacional son el ADOS-2 y el ADI-R. Son necesarios, además, la evaluación de desarrollo (Bayley 3 hasta los 48 meses, Battele, etc.) y la valoración del nivel de conducta adaptativa (Vineland 2 o 3). Es importante también indagar aspectos cognitivos (para lo cual es valioso el Bayley 3), Leitter, WPPSI-IV, WISC IV o V, evaluación de praxias y perfil sensorial (ambas generalmente realizadas por terapistas ocupacionales) y evaluación neurolingüística y toda otra valoración que permita conocer el perfil de desempeño en el paciente.
Esta escala cuenta con 5 módulos (T, 1, 2, 3 y 4), cada uno de los cuales está destinado a personas con diferentes edades cronológicas y niveles de lenguaje. Se puede utilizar desde los 12 meses hasta la edad adulta.
La prueba está compuesta por una serie de actividades que proporcionan contextos de tipo estándar donde el evaluador puede observar la presencia o ausencia de comportamientos sociales como comunicativos relevantes para el diagnóstico del TEA. A medida que se realiza la prueba, el evaluador va registrando lo observado en el protocolo, para luego convertir los puntajes utilizando un sistema de algoritmos (Lord et al., 2015).
Debido a su complejidad, para el empleo de esta prueba se requiere de un entrenamiento intensivo por parte de profesionales habilitados para tal fin, quienes otorgan la certificación que habilita a otros profesionales para la administración clínica de la misma. Si el profesional requiere la habilitación para realizar investigaciones, debe acudir a una segunda instancia de entrenamiento, seguimiento continuo y evaluación final para obtenerla. Es importante que en el momento de realizar la capacitación, la persona interesada corrobore que se trate de profesionales certificados como entrenadores, de lo contrario no se encontraría habilitado para la administración clínica.
Paquete completo de evaluación del ADOS-2
En el caso del ADI-R, estos algoritmos pueden usarse de dos maneras: para el diagnóstico en donde se centra en la historia completa de desarrollo del individuo que se evalúa, y una forma secundaria, llamado de conducta actual, donde las puntuaciones se centran en la conducta observadas en los últimos meses. El mismo es muy útil para la revaloración de planes de tratamientos, evolución, etc.
Para el empleo de este instrumento se requiere de certificación clínica que habilita al uso del mismo. Tal como sucede con el ADOS-2, existe un entrenamiento especial por parte de personas habilitadas para tal fin, que en jornadas intensivas, van mostrando detalladamente cómo utilizarlos.
Tal como lo expresan los autores de este instrumento, sólo es un componente dentro de una evaluación diagnóstica completa del TEA. El instrumento permite recolectar información sobre la conducta actual del paciente y se encuentra basado en una muestra de comportamiento con limitaciones de tipo temporal. La evaluación del TEA, como de otros trastornos, como se ha expresado anteriormente, requiere la evaluación de múltiples áreas de funcionamiento mediante variados instrumentos, junto con la recopilación de información de diversas fuentes (Lord et. al, 2015).
Es advertencia de los autores:
Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben recordar que la información obtenida con él no debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir ciertos servicios. Para realizar un diagnóstico clínico exhaustivo se requerirá información adicional acerca del historial de desarrollo y, frecuentemente, una observación más prolongada, así como de una entrevista detallada, como la Entrevista para el Diagnóstico del autismo – Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011) u otras entrevistas o cuestionarios dirigidas a los cuidadores, como el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005; véase también Corsello et al., 2007). También es necesario contar con información sobre la capacidad cognitiva y lingüística del evaluado para interpretar las conductas comunicativas y sociales con el fin de realizar un diagnóstico clínico de TEA (Lord et. al., 2015, p.16-17)
Se debe recordar que las manifestaciones que se evidencian como dificultades en el desarrollo temprano puede obedecer a muchos motivos (trastornos epilépticos, encefalopatías, alteraciones sensoriales, etc.) lo cual debe estar cubierto (descartado por el equipo médico y de otros profesionales) para encarar el proceso diagnóstico hacia el TEA (Fejerman y Grañana, 2015). De todas formas, hay casos en donde se solicita evaluación por un caso de autismo Secundario o también llamado sindrómico, donde existe un trastorno médico o ambiental de base el autismo es secundario al mismo. Tal es el caso de, por ejemplo, Síndrome de West, síndrome alcohólico fetal, entre otros. La administración de las pruebas para el diagnóstico de autismo permiten construir un perfil de desempeño en el que se identifiquen fortalezas y debilidades para incluirlos en un plan terapéutico, sumándose al tratamiento del trastorno de base.
Retomando la pregunta inicial sobre si es suficiente obtener los resultados del ADOS 2 para diagnóstico de autismo, la respuesta es no. El instrumento de evaluación, como en todos los casos, debe ser incorporado a un proceso diagnóstico donde no se puede desestimar la historia de desarrollo, el análisis del desarrollo actual del niño con pruebas estandarizadas, el nivel de conducta adaptativa que se evidencia, el análisis del comportamiento en diferentes contextos donde el individuo se desenvuelve. Toda esta información adquiere relevancia para hacer lectura de la situación y poder arribar al diagnóstico.
Debemos recordar conceptos claves, como el de falsos positivos y negativos. Los instrumentos diagnósticos tienen un margen de error esperable (error interno) que aumenta la posibilidad de que el mismo pueda detectar o no la presencia de alteraciones que la prueba pretende medir. También existen errores externos (por parte del evaluador) que es necesario considerar. Este margen de error aumenta la posibilidad de que la misma arroje falsos positivos o falsos negativos, como lo hemos expresado en otro artículo.
Estamos en un momento de una creciente demanda de administración de estas pruebas, y aquí es donde adquiere significancia el rol del profesional donde la ética debe primar y cumplir con todos los pasos necesarios para poder arribar al diagnóstico que siempre debe ser interdisciplinario. Es necesario recordar el peso ético y responsabilidad que adquiere la administración de estas pruebas como la correcta interpretación y presentación de los resultados obtenidos. Eso significa que no es suficiente que se informe los puntajes obtenidos, sino que debe estar presente su interpretación y sugerencias para insertarse en los planes de tratamiento y otros donde el individuo esté inserto.
Referencias bibliográficas:
Fejerman, N. y Grañana, N. (2017). Introducción a la Neuropsicología Infantil. Buenos Aires: Paidós
Gonzalez, D. H. (2019) ¿TEA, autismo, TGD, Asperger? Actualizando la comprensión del diagnóstico. Recuperado de https://www.psyciencia.com/tea-autismo-tgd-asperger-diagnostico/
Leibovich, N. y Schmidt, V. (2008). Reflexiones acerca de la Evaluación Psicológica y Neuropsicológica. Revista Argentina de Neuropsicología. 12. 21-28
Lord et. al. (2015) Escala de Observación de Conductas Autistas 2da edición. Madrid: TEA Ediciones
Rutter, M., LeuCouteur, A. y Lord, C. (2006) Entrevista para el diagnóstico de autismo – Revisada. Madrid: TEA ediciones
http://www.psicologosmontevideo.com/lic-psic-gonzalo-cosenza
Es recurrente recibir derivación de diferentes profesionales de diversos campos para el diagnóstico de autismo a otros que se dedican al mismo. Muchas veces el pedido llega solicitando explícitamente una administración de ADOS-2 (Escala de Observación de Conductas Autistas, segunda edición), cuando en realidad no se conoce nada del paciente en cuestión, del recorrido que se ha hecho hasta el momento, de su historia de desarrollo, de cuál es su repertorio de conductas en los diversos contextos, entre otros datos significativos.
¿Alcanza con un ADOS? Es una pregunta que invitamos a tener presente a medida que hacen lectura de este artículo.
Consideraciones iniciales para el diagnóstico del TEA
El diagnóstico de autismo obedece a grandes desafíos. Si bien hay casos donde la manifestación sintomatológica condice claramente con el cuadro descripto en los manuales de diagnóstico internacionales (DSM-5 y CIE-11), en muchos casos, no. Sin embargo, existen cuadros muy diversos por lo cual se debe realizar un diagnóstico diferencial. Los más comunes son casos de niños con Trastornos Específico del Lenguaje, con Trastornos de la comunicación social, trastornos de aprendizaje no verbal (cuadro neuropsicológico), síndromes epilépticos, discapacidad intelectual, entre otros.En un primer momento, es necesaria la evaluación médica con el fin de descartar cualquier tipo de dificultades en el área. Una vez que se ha hecho el recorrido, una manera de esclarecer el diagnóstico de TEA es mediante el empleo de pruebas que fueron creadas de apoyo al mismo. Actualmente las más utilizadas a nivel internacional son el ADOS-2 y el ADI-R. Son necesarios, además, la evaluación de desarrollo (Bayley 3 hasta los 48 meses, Battele, etc.) y la valoración del nivel de conducta adaptativa (Vineland 2 o 3). Es importante también indagar aspectos cognitivos (para lo cual es valioso el Bayley 3), Leitter, WPPSI-IV, WISC IV o V, evaluación de praxias y perfil sensorial (ambas generalmente realizadas por terapistas ocupacionales) y evaluación neurolingüística y toda otra valoración que permita conocer el perfil de desempeño en el paciente.
¿De qué trata el ADOS-2?
La Escala de Observación para el Diagnóstico de autismo, 2da edición (ADOS-2) es una evaluación de tipo estandarizada y semiestructurada donde se observa la comunicación, la interacción social y el juego o el uso imaginativo de materiales en personas donde se evidencian sospechas de TEA.Esta escala cuenta con 5 módulos (T, 1, 2, 3 y 4), cada uno de los cuales está destinado a personas con diferentes edades cronológicas y niveles de lenguaje. Se puede utilizar desde los 12 meses hasta la edad adulta.
La prueba está compuesta por una serie de actividades que proporcionan contextos de tipo estándar donde el evaluador puede observar la presencia o ausencia de comportamientos sociales como comunicativos relevantes para el diagnóstico del TEA. A medida que se realiza la prueba, el evaluador va registrando lo observado en el protocolo, para luego convertir los puntajes utilizando un sistema de algoritmos (Lord et al., 2015).
Debido a su complejidad, para el empleo de esta prueba se requiere de un entrenamiento intensivo por parte de profesionales habilitados para tal fin, quienes otorgan la certificación que habilita a otros profesionales para la administración clínica de la misma. Si el profesional requiere la habilitación para realizar investigaciones, debe acudir a una segunda instancia de entrenamiento, seguimiento continuo y evaluación final para obtenerla. Es importante que en el momento de realizar la capacitación, la persona interesada corrobore que se trate de profesionales certificados como entrenadores, de lo contrario no se encontraría habilitado para la administración clínica.
¿Y qué sucede con la historia de desarrollo?
Unos de los instrumentos más utilizados a nivel internacional que permite mayor profundización es el ADI-R. En el mismo es una entrevista clínica que permite una evaluación profunda de pacientes con sospecha de TEA. El mismo pone foco en conductas que se dan raramente en las personas que no presentan el cuadro.Durante la entrevista que se realizar al progenitor o cuidador, el profesional explora tres grandes áreas (lenguaje y/o comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados) mediante 93 preguntas. La información recolectada posteriormente se convierte en una serie de algoritmos que permiten, mediante puntos de corte en cada dominio, identificar la presencia o ausencia de características asociadas a TEA (Rutter, LeuCouteur y Lord, 2006).
En el caso del ADI-R, estos algoritmos pueden usarse de dos maneras: para el diagnóstico en donde se centra en la historia completa de desarrollo del individuo que se evalúa, y una forma secundaria, llamado de conducta actual, donde las puntuaciones se centran en la conducta observadas en los últimos meses. El mismo es muy útil para la revaloración de planes de tratamientos, evolución, etc.
Para el empleo de este instrumento se requiere de certificación clínica que habilita al uso del mismo. Tal como sucede con el ADOS-2, existe un entrenamiento especial por parte de personas habilitadas para tal fin, que en jornadas intensivas, van mostrando detalladamente cómo utilizarlos.
Encuentros y desencuentros con las normativas
Existen lugares en Argentina donde determinados organismos encargados en otorgar documentaciones que permitan el acceso al tratamiento integral de personas con discapacidad, y otros beneficios, exigen resultados de la prueba de ADOS-2 de parte de profesionales matriculados (neurólogos, psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, etc.) para otorgar dicho certificado, cuando de autismo se trate. Lo cierto que es que el ADOS-2 no es una herramienta que fue pensada como prueba aislada para el diagnóstico de autismo. El mismo debe ser tomado como complemento del proceso diagnóstico.Tal como lo expresan los autores de este instrumento, sólo es un componente dentro de una evaluación diagnóstica completa del TEA. El instrumento permite recolectar información sobre la conducta actual del paciente y se encuentra basado en una muestra de comportamiento con limitaciones de tipo temporal. La evaluación del TEA, como de otros trastornos, como se ha expresado anteriormente, requiere la evaluación de múltiples áreas de funcionamiento mediante variados instrumentos, junto con la recopilación de información de diversas fuentes (Lord et. al, 2015).
Es advertencia de los autores:
Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben recordar que la información obtenida con él no debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir ciertos servicios. Para realizar un diagnóstico clínico exhaustivo se requerirá información adicional acerca del historial de desarrollo y, frecuentemente, una observación más prolongada, así como de una entrevista detallada, como la Entrevista para el Diagnóstico del autismo – Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011) u otras entrevistas o cuestionarios dirigidas a los cuidadores, como el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005; véase también Corsello et al., 2007). También es necesario contar con información sobre la capacidad cognitiva y lingüística del evaluado para interpretar las conductas comunicativas y sociales con el fin de realizar un diagnóstico clínico de TEA (Lord et. al., 2015, p.16-17)
Se debe recordar que las manifestaciones que se evidencian como dificultades en el desarrollo temprano puede obedecer a muchos motivos (trastornos epilépticos, encefalopatías, alteraciones sensoriales, etc.) lo cual debe estar cubierto (descartado por el equipo médico y de otros profesionales) para encarar el proceso diagnóstico hacia el TEA (Fejerman y Grañana, 2015). De todas formas, hay casos en donde se solicita evaluación por un caso de autismo Secundario o también llamado sindrómico, donde existe un trastorno médico o ambiental de base el autismo es secundario al mismo. Tal es el caso de, por ejemplo, Síndrome de West, síndrome alcohólico fetal, entre otros. La administración de las pruebas para el diagnóstico de autismo permiten construir un perfil de desempeño en el que se identifiquen fortalezas y debilidades para incluirlos en un plan terapéutico, sumándose al tratamiento del trastorno de base.
Retomando la pregunta inicial sobre si es suficiente obtener los resultados del ADOS 2 para diagnóstico de autismo, la respuesta es no. El instrumento de evaluación, como en todos los casos, debe ser incorporado a un proceso diagnóstico donde no se puede desestimar la historia de desarrollo, el análisis del desarrollo actual del niño con pruebas estandarizadas, el nivel de conducta adaptativa que se evidencia, el análisis del comportamiento en diferentes contextos donde el individuo se desenvuelve. Toda esta información adquiere relevancia para hacer lectura de la situación y poder arribar al diagnóstico.
Debemos recordar conceptos claves, como el de falsos positivos y negativos. Los instrumentos diagnósticos tienen un margen de error esperable (error interno) que aumenta la posibilidad de que el mismo pueda detectar o no la presencia de alteraciones que la prueba pretende medir. También existen errores externos (por parte del evaluador) que es necesario considerar. Este margen de error aumenta la posibilidad de que la misma arroje falsos positivos o falsos negativos, como lo hemos expresado en otro artículo.
¿Se debe dejar de usar ADOS-2?
De acuerdo a lo que hemos expresado el ADOS-2 es una herramienta significativa para el diagnóstico y seguimiento de personas con TEA. El mismo debe emplearse con el fin que fue creado: ser de apoyo al proceso diagnóstico, como así también permitir reevaluación de los planes de tratamiento. La correcta exposición de resultados de esta prueba permite ser de insumo para los planes de tratamiento de las personas con TEA.Estamos en un momento de una creciente demanda de administración de estas pruebas, y aquí es donde adquiere significancia el rol del profesional donde la ética debe primar y cumplir con todos los pasos necesarios para poder arribar al diagnóstico que siempre debe ser interdisciplinario. Es necesario recordar el peso ético y responsabilidad que adquiere la administración de estas pruebas como la correcta interpretación y presentación de los resultados obtenidos. Eso significa que no es suficiente que se informe los puntajes obtenidos, sino que debe estar presente su interpretación y sugerencias para insertarse en los planes de tratamiento y otros donde el individuo esté inserto.
Referencias bibliográficas:
Fejerman, N. y Grañana, N. (2017). Introducción a la Neuropsicología Infantil. Buenos Aires: Paidós
Gonzalez, D. H. (2019) ¿TEA, autismo, TGD, Asperger? Actualizando la comprensión del diagnóstico. Recuperado de https://www.psyciencia.com/tea-autismo-tgd-asperger-diagnostico/
Leibovich, N. y Schmidt, V. (2008). Reflexiones acerca de la Evaluación Psicológica y Neuropsicológica. Revista Argentina de Neuropsicología. 12. 21-28
Lord et. al. (2015) Escala de Observación de Conductas Autistas 2da edición. Madrid: TEA Ediciones
Rutter, M., LeuCouteur, A. y Lord, C. (2006) Entrevista para el diagnóstico de autismo – Revisada. Madrid: TEA ediciones
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