Intervención logopédica en casos de discapacidad auditiva

En general, las técnicas de intervención logopédica que se emplean con mayor asiduidad se centran en seis aspectos fundamentales:

1.  Atención a las familias.
2.  Adaptación de sistemas de audioprótesis o (similares).
3.  Enseñanza de métodos de comunicación alternativa.
4.  Mejora de la percepción del lenguaje oral.
5.  Mejora de la producción del lenguaje oral.
6.  Atención y apoyo escolar.

Estos aspectos pueden trabajarse simultáneamente, aunque la extensión con la que se incidirá sobre cada uno de ellos dependerá de los problemas y déficits del caso concreto que el logopeda haya establecido en la evaluación inicial.

7.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS

Un aspecto que debería formar parte de todos los programas de intervención logopédica es el trabajo con y sobre la familia en casos de niños con discapacidad auditiva (en casos de discapacidad postlocutiva en adultos, este aspecto puede no ser especialmente relevante).

Los estudios realizados muestran claramente cómo las familias de estos niños suelen tener importantes necesidades que el logopeda, como profesional experto en la comunicación y el lenguaje, puede cubrir. Estas necesidades suelen centrarse en la necesidad de información sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro; la necesidad de apoyo emocional, acompañamiento y soporte profesional; la necesidad de conocer estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el niño; y la necesidad de tomar decisiones correctas sobre las opciones tecnológicas y de tratamiento.

Esta labor de atención a las familias, además, suele concretarse en dos tipos de actuaciones habituales:

•  Atención a la familia en el momento del diagnóstico. Cuando se produce un diagnóstico de discapacidad, es común que las familias experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre. Por tanto, suelen necesitar acompañamiento por parte del logopeda durante esta etapa, que generalmente estará centrado en proporcionar información apropiada sobre el trastorno, servir como guía, y asegurar que el niño es diagnosticado y tratado correctamente (en ocasiones, los padres no acuden a un especialista pensando que el problema se podrá solucionar más adelante o que la rapidez en la actuación no es esencial).
•  Entrenamiento de la familia como agente de entrenamiento. Para ello se suelen utilizar programas de orientación y consejo familiar que otorguen a los niños todas las posibilidades, y que suelen centrarse en proporcionar soporte y ayuda, así como información sobre las implicaciones de la sordera y sobre estrategias comunicativas apropiadas.

Algunas de las herramientas que los logopedas pueden utilizar para realizar estas actuaciones incluyen:

•  Proporcionar información objetiva sobre las discapacidades auditivas.
•  Proporcionar vídeos y otro material didáctico sobre las discapacidades auditivas.
•  Proporcionar información sobre las opciones de intervención (especialmente las relacionadas con audioprótesis e implantes).
•  Ayudar en la toma de decisiones sobre las opciones de intervención.
•  Proporcionar pautas a la familia para interactuar mejor con los niños.
•  Sugerir el contacto con asociaciones y otras experiencias de intercambio.
•  Técnicas de counseling.
•  Realización de programas integrales de intervención familiar, especialmente en aquellos casos más difíciles o que requieren de mayor atención.

7.2. ADAPTACIÓN DE SISTEMAS DE AUDIOPRÓTESIS

En la actualidad, para recuperar un nivel funcional de audición es común la utilización de diferentes elementos tecnológicos. Entre ellos destacan las audioprótesis y los implantes cocleares:

•  Audioprótesis: su función es la de amplificar la audición que la persona mantiene. Por tanto, las audioprótesis son adecuadas en casos de hipoacusia, pero no de sordera.

Las más empleadas son las audioprótesis de vía aérea, que consisten en dispositivos que recogen el sonido ambiental y lo dirigen al interior del oído una vez amplificado, empleando la vía aérea. Los modelos más comunes pueden ser retroauriculares o intraauriculares.

Aunque son menos frecuentes, también se emplean audioprótesis de vía ósea, consistentes en sistemas de vibración situados sobre el mastoides e implantados quirúrgicamente, que recogen el sonido ambiental y lo transforman en vibraciones que se transmiten al oído medio. La calidad de sonido es significativamente peor.

Por último, en la actualidad se encuentran en el mercado dispositivos analógicos y digitales; lo últimos parecen tener mejor calidad de recepción, lo que los hace más deseables.

•  Implantes cocleares: son unos dispositivos mucho más modernos y avanzados, cuya función es la de proporcionar audición en personas sordas (incluso en casos prelocutivos) que no tienen ningún rastro auditivo. Por tanto, no son apropiados para casos de hipoacusia.

Realizan su función mediante un receptor situado en la parte posterior del oído que está conectado a una serie de electrodos que se implantan directamente en la cóclea y la estimulan, produciendo sensaciones auditivas que pueden educarse posteriormente.

La utilización de implantes cocleares es un aspecto polémico, ya que implican varios riesgos (infecciones, molestias, sonidos extraños, etcétera), y además para que una persona pueda recibir un implante coclear debe superar un proceso de selección bastante riguroso. Por tanto, hay autores que se plantean la utilidad de los implantes existiendo otras alternativas más naturales.

Sin embargo, es muy importante destacar que la implantación de estos sistemas no consisten simplemente en que se coloca la audioprótesis o el implante y de repente la persona vuelve a percibir el sonido normal. Muy al contrario, es necesario entender que la audición nunca llega a alcanzar el nivel de personas normo-oyentes, y que el proceso de implantación de los dispositivos es largo y complicado, y se compondría de tres etapas:

•  Selección de la audioprótesis: generalmente es labor del audiólogo o del audioprotesista. Sin embargo, el logopeda puede colaborar en esta toma de decisión asesorando a la familia.
•  Adaptación y mantenimiento de la misma: una vez que la persona recibe la audioprótesis o el implante, es necesario un periodo de adaptación en el que el logopeda (en colaboración con el audioprotesista) debe maximizar la recepción del lenguaje oral en los ambientes en los que la persona se desenvuelva, lo que generalmente se consigue modificando los parámetros técnicos del sonido (intensidad, límite de frecuencias percibidas, etcétera).
•  Reeducación auditiva: por último, es tarea prácticamente exclusiva del logopeda proceder a la reeducación auditiva de la persona, enseñando de nuevo (o por primera vez) a percibir el sonido, el habla, y a comprender el lenguaje oral. En el apartado 4.7 de este tema se tratan estos aspectos en mayor profundidad.

En cualquier caso, debemos siempre tener en cuenta que las audioprótesis y los implantes cocleares no tienen que resultar siempre la primera opción terapéutica (aunque frecuentemente lo sean). Con todas las ventajas que ofrecen, sin embargo son dispositivos fuertemente intrusivos, que son muy visibles para los otros, y cuya utilización provoca muchas molestias e implica largos protocolos de adaptación.

Por tanto, desde una perspectiva de intervención centrada en la máxima naturalidad y en la mínima intrusividad, es recomendable siempre intentar potenciar los restos auditivos presentes mediante técnicas menos invasivas. Por supuesto que las audioprótesis son necesarias y recomendables en muchos casos, pero si por ejemplo un logopeda está trabajando con un niño que puede alcanzar un adecuado nivel de reconocimiento y comprensión oral mediante lectural labial, debería plantearse que quizás no sea necesario “per se” emplear este tipo de sistemas.

7.3. ENSEÑANZA DE MÉTODOS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVA

De forma complementaria o alternativa a las audioprótesis, un elemento prácticamente imprescindible en la intervención sobre las discapacidades auditivas es la enseñanza de un método de comunicación alternativa que emplee la modalidad gestual, y que permitirá a la persona compensar parte de los déficits de comunicación existentes. En la literatura se han descrito diversos sistemas, que se diferencian principalmente en la utilización exclusiva de signos o la combinación de signos y oralidad:

•  Sistemas gestuales: emplean exclusivamente un canal de comunicación visoespacial. Entre ellos destacan:

1. La lengua de signos, que es un sistema lingüístico en el que la estructura gramatical se describe a través del espacio, el movimiento, la orientación, o la expresión facial.
2. El alfabeto dactilológico que equivale a deletrear las palabras en el aire y se emplea especialmente con palabras nuevas o difíciles, que no tienen traducción directa en la lengua de signos.

•  Sistemas orales: utilizan simultáneamente signos y palabras. Encontramos:

1. El sistema bimodal, en el que las palabras más importantes se articulan con las manos y oralmente.
2. La palabra complementada en la que se emplea la lectura labial complementada con signos para hacer los sonidos mucho más claros.

La enseñanza de un sistema de comunicación basado en gestos es imprescindible en casos de sordera y muy recomendable en hipoacusias. Una vez que la persona lo aprende, sus posibilidades de comunicación aumentan exponencialmente. Y lo que sería más importante, resultan herramientas muy naturales y poco intrusivas ya que constituyen auténticos lenguajes equivalentes al oral.

En este proceso de enseñanza, la labor del logopeda (en combinación con otros profesionales como el audiólogo) es esencial. Las actuaciones fundamentales que debe desarrollar son:

•  Decidir la utilización de un método particular. Es una cuestión difícil de establecer que dependerá de las características del problema y de la persona, aunque en general se suelen recomendar métodos que incluyan componente oral por su mayor naturalidad, y porque permiten la comunicación con la población normo-oyente.
•  Enseñar a utilizar el método. Existen guías muy precisas y bien probadas que permiten este aprendizaje, y son frecuentes los cursos de formación para logopedas.
•  Decidir si las personas significativas para el paciente deben utilizar también el sistema alternativo. Generalmente se recomienda que los demás empleen métodos orales que resultan más naturales, aunque dependerá de las características del problema y de los recursos de la persona. En muchos casos se emplea un sistema “mixto” en el que la persona se comunica gestualmente en determinados contextos, y oralmente en otros.

7.4. MEJORA DE LA PERCEPCIÓN Y PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE ORAL

Además del aprendizaje de lengua de signos o similares como medio de comunicación preferente, son numerosos los autores que abogan porque las personas con discapacidad auditiva reciban tratamiento logopédico que les permita también (en la medida de lo posible) comunicarse de manera oral, lo que redundaría en la competencia de la persona en el marco de la comunidad normo-oyente. Este tratamiento trataría, fundamentalmente, de permitir la adquisición del lenguaje oral y de corregir los problemas en su uso que aparecen con frecuencia en este tipo de casos. A continuación aparecen algunas de las técnicas empleadas comúnmente en la práctica clínica, en función de los aspectos generales a los que se dirigen.

Entrenamiento auditivo
Consiste en enseñar a la persona a discriminar cuándo se producen sonidos y cuándo no, así como cuándo se está produciendo el habla oral y cuándo no. Esto es algo necesario en todos los casos de discapacidad prelocutiva, así como después de la instalación de prótesis auditivas.

En este aprendizaje habría que cubrir los siguientes objetivos:

1.  Lograr la percepción de fenómenos sonoros mediante distintos ejercicios:
   •  Juguetes sonoros.
   •  Amplificadores.
   •  Objetos que hagan ruido: cucharas, vasos, campanillas, etcétera.
   •  Voz humana grabada.
   •  Voz humana en directo.
2.  Diferenciar la presencia-ausencia de sonidos: acompañar los sonidos con gestos, música, pellizcos, caricias, etcétera.
3.  Discriminación e identificación auditiva: deberán asociarse distintos objetos con los sonidos que emiten, así como reconocer y diferenciar las distintas cualidades del sonido (intensidad fuerte y débil, tono grave y agudo, duración larga y corta).
4.  Identificación y reconocimiento de palabras  y enunciados: como se mencionó en el curso anterior, además de lograr que el niño reconozca los sonidos del ambiente, también habrá que trabajar en la identificación de los sonidos implicados en el habla. Para ello se emplean ejercicios similares a los empleados en la percepción de fenómenos sonoros, generalmente comenzando por sílabas o palabras, para posteriormente pasar a frases completas y por último a un discurso espontáneo.

Entrenamiento en la discriminación del habla
Uno de los déficit habituales en este tipo de casos es la dificultad para percibir ciertos sonidos propios del habla. Para corregir esta situación, se emplean ejercicios como los siguientes:

1.  Ejercicios de discriminación: utilizando instrumentos como el listado fonético de Quilis, se presentan sonidos similares que la persona debe discriminar como iguales o distintos. La presentación puede hacerse oralmente o por escrito, y los sonidos estar aislados o situados en sílabas, palabras o frases.
2.  Ejercicios de respuesta a la discriminación: se presentan palabras y frases que contengan los sonidos problemáticos, y la persona debe responder a las mismas. Por ejemplo siguiendo órdenes, describiendo los objetos que se están nombrando, señalando esos objetos entre un conjunto, etcétera.

Alteraciones en la articulación
Para corregir estas dificultades, se emplearían todas las técnicas apropiadas para la corrección de la dislalia. Los ejercicios concretos dependerán del tipo de fonemas afectados, pero habitualmente incluyen:

1.  Lectura de sílabas.
2.  Lectura de palabras.
3.  Lectura de frases y textos.
4.  Nombrado de objetos.
5.  Nombrado de imágenes.
6.  Lotos fonéticos.
7.  Bingos fonéticos.
8.  Role-playing en el que se representan papeles apropiados.
9.  Guía física de los órganos fonadores.
10.  Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera).
11.  Imitación del logopeda.

Tono y timbre de la voz
Se suelen emplear los ejercicios habituales para corregir estas alteraciones, que implicarían actividades como:

1.  Realizar emisiones con un tono correcto, primero muy cortas y progresivamente más largas.
2.  Lectura monótona con una altura cómoda para la persona.
3.  Producir pequeñas frases a distinta intensidad.
4.  Enseñar a la persona a escucharse.
5.  Imitación.
6.  Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes.
7.  Empleo de modificadores de la voz.
8.  Utilización de visualizadores de la voz.

Ritmo articulatorio
Para mejorar estas alteraciones se utilizan actividades que permitan discriminar el ritmo del propio habla y ajustarlo a otro más regular. Por ejemplo:

1.  Metrónomos.
2.  Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera.
3.  Entrenamiento en habla rítmica.
4.  Modificación del ritmo de la respiración.
5.  Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas.
6.  Canciones infantiles (comptines).

Prosodia
Deberá buscarse la corrección de los errores entonativos y la práctica de una prosodia correcta mediante actividades como las siguientes:

1.  Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas.
2.  Imitación.
3.  Realizar emisiones con distintas prosodias.
4.  Enseñar a la persona a escucharse.
5.  Empleo de visualizadores de la voz.

Déficits en el vocabulario
Generalmente, se trabajan de manera separada (aunque complementaria) el repertorio comprensivo y el productivo.

A nivel comprensivo, se utilizan actividades como:

1.  Responder a órdenes.
2.  Señalar imágenes.
3.  Evocar la palabra que falta.
4.  Reconocer el objeto que responde a una determinada descripción.
5.  Bingos de objetos.

Y a nivel productivo, se encuentran actividades como:

1.  Tareas de evocación.
2.  Búsqueda de palabras colectivas.
3.  Sinónimos y antónimos.
4.  Asociación de ideas.
5.  Descripción de dibujos.
6.  Modificación de palabras.

Sintaxis y gramática
Se trabajarán los déficits concretos que se detecten, teniendo siempre en cuenta el nivel que cabría esperar de la persona. Algunos ejemplos de ejercicios podrían ser:

1.  Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas.
2.  Corregir errores u omisiones.
3.  Ordenar palabras.
4.  Construir frases que contengan los elementos problemáticos.
5.  Unir partes de enunciados.
6.  Crear historias imaginarias y cuentos.
7.  Canciones infantiles.
8.  Imitación.
9.  Role-playing.
10.  Scripts.

Uso del lenguaje y pragmática
Los ejercicios suelen implicar el poner a la persona en situaciones realistas o imaginadas que supongan determinados usos del lenguaje:

1.  Cuentos.
2.  Historias imaginadas.
3.  Descripción de imágenes.
4.  Role-playing.
5.  Scripts.

Lectoescritura
Este repertorio es una pieza clave para la expansión y perfeccionamiento del lenguaje del niño con problemas auditivos, y su correcta adquisición sería un objetivo prioritario. Sin embargo, los estudios parecen señalar que las personas con sordera o hipoacusia tienen importantes dificultades en la lectura (y por consiguiente en la escritura). Por tanto, suele ser necesario trabajar de manera explícita este aprendizaje.

Si es posible, se recomienda emplear un sistema y una secuencia similares a la empleada en el aula del niño, aunque siempre teniendo en cuenta sus dificultades y limitaciones. Existen diversos manuales sobre necesidades educativas especiales que describen, de manera precisa, las principales adaptaciones que habrían de realizarse para responder a las necesidades de estos niños. Además, en la Webhome se incluye un enlace a una tesis doctoral realizada recientemente en la que se propone un programa de instrucción apropiado.

En cualquier caso, es importante señalar que todas las actividades que se propongan para mejorar el uso del lenguaje deben ser lo más naturales y significativas posibles, implicando aquellos elementos lingüísticos (vocabulario, estructuras, sonidos, etcétera) que sean más relevantes en los ambientes concretos en los que la persona se encuentre. Es decir, que si por ejemplo tenemos que enseñar vocabulario comprensivo a un niño, es mejor asegurarse de que las palabras vayan a resultarle ciertamente útiles y que estén adaptados a sus necesidades (agua, pan, mamá, papá, comida... suelen ser más significativos que cazuelo, motor, aeroplano o esquimal). Recordemos que uno de los principios básicos en toda intervención logopédica es, precisamente, la necesidad de potenciar la comunicación efectiva de la persona en su ambiente natural y social, por encima muchas veces de la perfección formal del lenguaje.

7.5. ATENCIÓN ESCOLAR

La legislación actual en España permite diversas modalidades educativas para las personas con discapacidad auditiva, que van desde colegios especializados donde se utiliza exclusivamente la lengua de signos, hasta la integración en aulas normales con ayuda de especialistas. La inclusión en centros ordinarios es cada vez más corriente, a la luz de los estudios que demuestran cómo la escolarización de los alumnos con hipoacusia o sordera en este tipo de entornos escolares favorece un mejor aprendizaje del lenguaje (además de otras ventajas a nivel social, afectivo, etcétera).

En este sentido, el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en tres actuaciones principales:

•  Lograr la plena integración del alumnado con discapacidad: actualmente s reconoce el derecho de los niños con necesidades especiales a recibir una educación equivalente a la de sus compañeros normales que se desarrolle en el mismo aula. El logopeda puede y debe contribuir a esta integración tanto apoyándola a nivel social como diseñando acciones educativas específicas.
•  Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera.
•  Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de problemáticas que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para interactuar con los niños sordos o hipoacúsicos en el marco del aula. Entre dichas pautas, podemos sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la lectura labial.

Para llevar a cabo estas actuaciones, el logopeda deberá colaborar con el maestro de AL que esté presente en el colegio, orientándole y haciéndole partícipe del programa completo de intervención que se esté utilizando en cada caso.

Fuente: http://ocw.um.es/gat/contenidos/fcabello/tema5/7_intervencin_logopdica_en_casos_de_discapacidad_auditiva.html
http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo