Un abordaje integrador de la anorexia nerviosa

Un abordaje integrador de la anorexia nerviosa
		5/19/2011 - Por:   Juan Eduardo Groch Falcoff  Psicólogo del Servicio de Salud Mental Infanto-juvenil de la Comunidad de Madrid en Alcorcón.

Los trastornos de la conducta alimentaria, con especial mención de la Anorexia Nerviosa han experimentado un gran avance en las últimas décadas. Se han realizado diferentes estudios epidemiológicos pero fundamentalmente se ha pasado al planteamiento de teorías cada vez más sólidas y todo esto ha sido promovido por la urgencia de una sociedad que demanda más medios para tratar unas alteraciones que se han constituido en un grave problema sanitario. Con el presente trabajo se intenta hacer un abordaje integrador tanto desde el punto de vista bio-psico-social como de las diferentes teorías psicológicas que convergen de forma complementaria y que permiten, por un lado la comprensión del cuadro clínico y por otro establecer la terapéutica adecuada a cada caso y en cada momento, según las peculiaridades del diagnóstico, por ello también exponemos un caso clínico a manera de ejemplo. Según Andre Green la Anorexia es una estructura clínica donde se comprueba la complicidad del Yo con la fuerza destructiva que se opone a la evolución, repetición que estanca, que es mortífera y tiene un carácter suicida (Narcisismo de vida y de muerte, 1996). Es una de esas afecciones donde se comprueba el trabajo de autodestrucción y de aspiración hacia el autoaniquilamiento. Antes las anoréxicas morían por caquexia hipoficiaria. Es verdad que eso ocurría porque no se sabía hacer lo que había que hacer con ellas pero es muy importante ver que la llamada evolución natural no contrariada es la muerte. Salir de la enfermedad para algunas pacientes es renunciar a ese triunfo, base de su identidad. Reconocer que lo que triunfó es justamente la enfermedad. El estudio de la anorexia en especial y de los trastornos alimentarios en general ha experimentado una rápida evolución en un breve período de tiempo. En tan sólo una década se ha pasado del esbozo en las descripciones de los síndromes al planteamiento de teorías cada vez más sólidas. Este avance en el conocimiento, ha sido promovido por la urgencia de una sociedad que demanda más medios para tratar unas alteraciones que se han constituido en un grave problema sanitario. Por una parte, la anorexia nerviosa es uno de los pocos trastornos mentales que pueden conducir irremisiblemente a la muerte. Por otra, los obesos son una población clínica de "ida y vuelta" ya que las consultas recobran a sus pacientes una vez que el tratamiento ha finalizado y no consiguen que la pérdida de peso se mantenga.             La anorexia, la bulimia y la obesidad, poseen un denominador común: las alteraciones del comportamiento alimentario. Pese a tener sus propias peculiaridades, comparten muchas características, es relativamente fácil el pasar de una sintomatología a la otra y tienen la misma población de incidencia, ya que los tres se manifiestan principalmente en el sexo femenino y generalmente, en la adolescencia. También tienen en común la presencia de la dieta, así como problemas en la imagen corporal asociado a un bajo concepto de sí mismo.             En los trastornos alimentarios convergen múltiples factores que hacen más difícil la solución de los mismos. Por ello, es necesario evaluar globalmente a la persona que sufre uno de estos trastornos, teniendo en cuenta tanto los factores genéticos y biológicos como los psicológicos, familiares y socioculturales, y de forma muy especial, los relacionados con la percepción de la imagen corporal.             La anorexia nerviosa en particular se caracteriza por una pérdida de peso exagerada, debido al seguimiento de dietas extremadamente restrictivas y, en un tanto por ciento muy elevado de los casos, al empleo de conductas purgativas, el exceso de ejercicio físico, vómitos autoinducidos y/o el abuso de laxantes. La anorexia se da entre 90-95% de mujeres y aunque puede comenzar en edades más precoces, se da mayoritariamente entre 12-15 años. La motivación básica de la ejecución de este tipo de comportamientos es el temor intenso a aumentar de peso y el horror a convertirse en personas obesas. Otra de las características de estas pacientes es su negación a la enfermedad ya que aunque físicamente presentan un aspecto esquelético y demacrado, las anoréxicas se perciben extremadamente gordas en algunas o todas las regiones del cuerpo. Por ello mismo, su negativa a comer no significa carencia de apetito, sino un intento de conseguir la delgadez deseada. El estar delgada se convierte en una idea sobrevalorada que guía todos sus actos y que adquiere proporciones delirantes.             Los estudios muestran que la duración del trastorno no es inferior a 2 años y que el propósito de la recuperación oscila entre el 40-60%, quedando un 20% con una alta probabilidad de que la condición se cronifique. En este cuadro se da una proporción de mortalidad de un 5% en 4-8 años de seguimiento (Morgan y Russell, 1975; Szmulker, 1987).             Hoy en día, podemos encontrar dicha enfermedad en todas las clases sociales, con buen rendimiento escolar.             Entre los principales elementos predisponentes e interactuante se encuentra:             a) La edad, ser adolescente es un factor de vulnerabilidad.             b) Tener o haber tenido en algún momento sobrepeso.             c) Ser mujer debido a la mayor importancia del factor estético.             d) Presión social hacia la delgadez.             e) Aislamiento social.             f) Miedo irracional a engordar.             g) Psicopatología asociada como puede ser: depresión, ansiedad, dificultad de control de         impulso. Trastorno relacional de la primera infancia.             h) Creencias irracionales y distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar.             Entre los síntomas físicos se encuentran:             a) Amenorreas.             b) Alteraciones cardiovasculares.             c) Anemias.             d) Renales.             e) Repercusiones a nivel general de los órganos y del organismo.             Entre los principales síntomas psíquicos encontramos:             a) Obsesividad en el logro de la delgadez (reducción de la ingesta alimentaria, uso de laxantes, diuréticos, etc., incremento del ejercicio físico y de las horas de estudio.)          b) Irritabilidad desafiante (Gran dificultad para seguir y mantener una actitud coherente  a sus necesidades alimentarias y de peso debido a la distorsión que hacen de su imagen   corporal.          c) Trastorno severo de su imagen corporal.          d) Mecanismo de negación total o parcial de la enfermedad y de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño.          e) Terror a subir de peso.          f) Desinterés sexual y por cualquier tipo de actividad lúdica.          g) Sensación de vacío, inutilidad y alejamiento.          h) Regresión, confusión y/o fusión en el vínculo afectivo con la madre.             El enfoque terapéutico de la anorexia nerviosa             Dicho enfoque debe hacerse teniendo en cuenta la importancia de la detección precoz, los tratamientos deben ser precoces ya que, a medida que el trastorno se dilata en el tiempo, es más autónomo y refractario. Se necesita la colaboración del paciente y la dieta es la puerta de entrada. La generalidad de los casos nos muestra un tipo de paciente cuya actitud y conducta prepotente va a necesitar tratamiento para internalización de pautas, pudiendo existir necesidad de ingreso y de reorganización de las pautas de la familia. Aunque también en casos de menor gravedad y/o riesgo, puede prescribírsele tratamiento ambulatorio, individual o grupal según las características del/la paciente.             La asistencia eficaz de los pacientes anoréxicos hace necesario un esfuerzo para seguir una intervención multidisciplinaria con asesoramiento médico y terapia psicológica; todas las psicoterapias conciben la etiología de los problemas a nivel multicausal, por lo que es necesario estudiar sistemáticamente la relación existente entre las características del paciente, el tipo de técnicas de cambio utilizadas, y la clase específica de cambio que se genera. Sea cual sea la técnica utilizada el primer paso consistirá en conseguir la cooperación del/la anoréxica, esto de por si ya es un objetivo difícil ya que dichas pacientes intentan destruir el equipo. En primer lugar hay que preguntarle a la paciente si quiere ser entrevistada sola o con la familia. Hay que determinar también el tipo de anorexia, si es restrictiva o con bulimia. Se deben recoger todos los datos relevantes, de los que el primero es el % de infrapeso. Dichos datos se deben recoger de forma precisa y rápida, organizándolos en función de la demanda. Luego se tratarán de establecer pautas de actuación y acuerdos conjuntos.             Uno de los criterios a tener en cuenta en relación a la aplicación de un determinado tratamiento, es la gravedad del paciente. Lo primero que debe decidirse es si el tratamiento debe hacerse en régimen ambulatorio o si el paciente debe ser ingresado. Siempre que la vida del paciente no corra peligro es aconsejable que el tratamiento se realice en su medio natural.             Dentro de los objetivos terapéuticos para el tratamiento de la anorexia nerviosa, se encuentran: restauración del peso, eliminación de hábitos inadecuados, instauración de un patrón de alimentación normalizado, modificación de las creencias disfuncionales respecto a la comida, el peso y la imagen corporal, eliminación de la sintomatología asociada al trastorno y mejora de las relaciones sociales y familiares.             Las indicaciones no son arbitrarias sino que siempre hay o tienen una razón de ser. Es preciso desculpabilizarlas de la causa de su problema, intentando responsabilizarlas para que puedan colaborar con la relación. De igual manera es necesario mostrarles que no sólo nos ocuparemos del bajo peso sino también del sobrepeso. Aunque muchas veces los profesionales se encuentran entre el deseo de ayudar y la impotencia de las estrategias a seguir, se trata de ir aproximándose progresivamente al objetivo sin que se asusten, trabajando el afrontamiento a la gordura y el miedo al descontrol. Ayudándolas a que se pongan metas adecuadas, a aceptar que tienen límites y abordando la distorsión de la imagen corporal.             Algunos de los problemas que se presentan en la familia en el momento de la consulta pueden anteceder al desencadenamiento del trastorno del comer, e incluso haber contribuido a producirlo: muchos otros pueden ser efecto de lidiar con este problema, que suele alterar hasta las familias mejor constituidas. Debemos tener en cuenta que lo primero que nos encontramos es el rechazo contundente a la existencia del problema. Las pacientes llegan a consultar sin ninguna motivación, obligadas por la familia. Hay que tener en cuenta las interacciones de la familia entre sí y con la paciente para ver como afrontan y abordan el problema y en todo caso hablar con ellos ya que es posible que se encuentre muy deteriorada.             Este proceso de individuación debe hacerse cuidadosamente respetando los tiempos de todos. Por ese motivo es muy importante sostener el cambio no sólo apoyando los pequeños pasos que la paciente puede ir dando, sino orientando a sus padres para que puedan acompañarla en su búsqueda de autonomía sin abandonarla, y a la vez encontrarle un nuevo equilibrio familiar. Es difícil que el cambio que la joven debe hacer se mantenga si paralelamente no se da un cambio en el contexto que la rodea de ahí, el lugar que tiene también la terapia o el apoyo a la familia.             Áreas de intervención ·         Somática: en la que se trata de restaurar el peso de la paciente a un nivel normal para su edad y talla y cuyo objetivo primordial es mejorar sus condiciones físicas. ·         Conductual: El objetivo es la modificación de hábitos alimentarios y reducción de la actividad física. ·         Cognitiva: Modificar la alteración de la imagen corporal de la paciente y el miedo a aumentar de peso. También se interviene sobre la afectividad y el estado de ánimo (casi siempre caen como mínimo en una distimia). ·         Psicodinámica: Se trata de dar sentido y organización al caótico mundo interno de la paciente, permitiendo que tomen conciencia de los conflictos, para poder expresarlos de una forma adecuada, sin dañarse, de modo que la realidad psíquica vaya poco a poco siendo modificada por la experiencia de contacto con el terapeuta, reproduciendo a través del vínculo terapéutico lo que los padres hacen con los hijos en el proceso normal del crecimiento. ·         Familiar: Intervenir sobre las relaciones conflictivas, mejorando la expresión de sentimientos y la comunicación. El papel de la familia es fundamental en toda la intervención pues está implicada en la hospitalización de la paciente (en contra de su voluntad) si fuera necesario. En la familia se generan unos sentimientos tremendos de autoculpa y esto también debe ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta. ·         Grupal: La psicoterapia de grupo posibilita un espacio de socialización y confrontación entre pacientes con esta problemática, permitiéndoles identificar sus sentimientos, elaborar y rectificar sus creencias. También debemos considerar los grupos psicoeducativos para padres.             UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA             Es una paciente, a la que llamaremos Ana, de 15 años de edad, que acude a la consulta del Servicio de Salud Mental acompañada por su madre con el diagnóstico de Anorexia mental ya que, en unos pocos meses (desde que terminó 1º de bachillerato) ha perdido 10 Kg. Ha estado comiendo muy poco todo el verano. Tiene Amenorrea desde hace 3 meses. La familia está muy preocupada, en especial la madre se encuentra muy angustiada. A Ana le ha cambiado el carácter, contesta mucho y sale muy poco. Cuando viene a consulta pesa 39,400 Kg. (dice verse gorda) y la médico de cabecera estuvo a punto de internarla, pero no lo hace y nos la deriva al Centro. Otros síntomas: Tiene la columna desviada y su estado parece estar indirectamente relacionado con la muerte de un tío por un cáncer hace 6 meses.             Situación familiar             Padres de 64 y 61 años respectivamente, los dos con estudios primarios, el padre es jardinero. La paciente es la pequeña de tres hermanos; el mayor tiene 36 años y está casado, la del medio tiene 27 años y vive en la misma casa.             Hay una relación muy dependiente hacia la madre, la cual se comporta de forma muy sobreprotectora. Es importante resaltar la diferencia de edad con padres y hermanos. Hay una menor diferencia de edad con sus sobrinos, a los que les lleva 4 y 5 años que de sus hermanos, con los que se lleva 21 y 12 respectivamente. Quizás sea por estas identificaciones que se muestre muy infantil, a la defensiva y de pocas palabras.             En la 1º entrevista me entero que está medicada con:             Pentaset             Prozac 1-0-0             Lexatín 1-0-0             Maritene 1-1-1             Dice que ya le vio las orejas al lobo y que ya está comiendo bien. Desde que toma esta medicación pasa de 39,700Kg a 39,900 Kg. Y la madre dice que vuelve a comer con normalidad. (Les digo que si perdiese peso habría que internarla).             A la entrevista siguiente, la madre dice que una semana aumenta 500 g. y a la siguiente baja 1,400 Kg. y la llama mentirosa. Se ha pasado una semana y media sin hablar. La médico de cabecera al ver que aumentaba de peso hasta 40 Kg., le quitó la medicación; fue entonces que bajó a 38 Kg. Veo que existe irregularidad y descontrol en el peso; llama la atención que la paciente coma con aparente normalidad y sin embargo baje de peso. Trae los informes del Hospital donde ya ha sido vista, sin embargo, no quiere quedarse ingresada, poniéndose muy nerviosa ante esta posibilidad. Ya se ha intentado internarla dos veces y la paciente entra en pánico, descontrolándose y poniéndose muy ansiosa; parece producirse una crisis importante ante la separación. Según este informe no presenta alteración del esquema corporal. No toma diuréticos, ni laxantes y niega vómitos provocados o espontáneos. La vuelven a derivar al S.S.M. del distrito. A todo esto la paciente llega a pesar 37,500 Kg. Al observar dicho nivel de rebeldía y falta de conciencia de enfermedad, (en las tres semanas que la vengo viendo ha bajado 1,900 Kg.) llego a la conclusión de que no hay más remedio que ingresarla. En el Hospital le habían dicho que fuera el lunes 16 de Octubre, pero, ante su oposición a ser ingresada y a sus reticencias a perder clases, decido contactar con el Servicio de escolares del Hospital para intentar adelantar la fecha, a ver si la podían admitirla aquel mismo día 11 de Octubre para que, de esta forma, al ganar los días del puente del Pilar, perdiera menos clases. Hago la gestión y ante su fuerte oposición responsabilizo a la madre para que la ingresara aquella misma tarde.             Permanece ingresada en el Hospital hasta el 5 de Diciembre (Algo más de mes y medio) donde se inicia realimentación con dieta de 1000 calorías que se aumenta progresivamente hasta llegar a 3000 calorías. Durante el ingreso por la anorexia nerviosa se objetiva una Diabetes Insípida iniciándose tratamiento             Arcasín 1-1-1             Prozac 1-0-1             Ferogradumet 1 comprimido al día             Minurín diluir a ¼ y poner hasta 0,05 por la noche.             Evolución post hospitalaria             El 7 de Diciembre sale del Hospital con 43 Kg. Y un régimen de 3000 calorías; dice que ha sido muy duro y que le cuesta muchísimo engordar, que allí se encontraba bien físicamente pero mal moralmente. Le digo que salió muy pronto; dice que su madre insistió porque la veía muy deprimida.             A los 10 días viene pesando 45,400 Kg... Según la madre, sigue tan exigente como siempre, especialmente en los estudios. Sale con los mismos amigos. También tiene una relación importante con su sobrino mayor al que considera malo, quizás por que proyecte en él su propia agresividad reprimida de niña modelo, que es como su madre la ve.             El 12 de Enero, fecha de la siguiente entrevista, la madre comenta que su hija está muy bien, que ya le ha venido la regla y pregunta si necesita seguir viniendo. Ante el despliegue de optimismo de la madre, le digo que no se le puede dar el alta hasta ver si se consolida la mejoría. Luego entra el padre y la madre reconoce que se emociona y llora con facilidad. Dice que pedirá hora para ella.             El 22 de Enero la paciente expresa su rabia e indignación por lo que ha tenido que pasar; comenta que está harta de tener que ir al médico, venir al Centro y tener que hacer un montón de cosas. Le digo que es la primera entrevista que tiene conmigo desde que salió del Hospital. Le pregunto si habla siempre tan poco; comenta el miedo que tenía al rechazo de las amigas y la preocupación por sus padres que se lo estaban pasando muy mal.             El 2 de Febrero me comenta que según le dijeron en el Hospital, tenía que pesar un mínimo de 43Kg. y un máximo de 47 Kg. y que ella está en sobrepeso con 48,500 Kg... Debe mantenerse en su peso y no subir ni bajar.             Se le sigue citando quincenalmente hasta el mes de junio. Las novedades más importantes de éste período son: ·         Pasa a una dieta de 2500 calorías. ·         Sigue estable en el peso y aprobó todas las evaluaciones con nota media de notable. ·         La médico de cabecera le quita la medicación porque desde Febrero no le baja la regla. ·         Le dieron el alta hospitalaria pero no la médica. Le dijeron que la regla podía tardar en bajar de un año a un año y medio y que si no le bajaba debía tomar la píldora. ·         No le importa comer de todo no siendo mucha cantidad. ·         Se pasa a entrevistas mensuales o bimensuales:             El 20 de Junio me dice que pasó a 3º de bachillerato, le vino la regla hace pocos días y se va al pueblo donde pasará el verano.             En Setiembre vuelve y sigue manteniéndose bien de peso. El psiquiatra le pasa a ½ Prozac. Sigue teniendo dificultades para hablar.             Sigue viniendo de forma bimensual hasta que se le da el alta médica y psicoterapéutica.             Valoración del caso             Aunque el caso está muy centrado en el peso existen otros elementos a tener en cuenta en su psicoterapia como son por ejemplo el desfase de edades respecto a sus padres y hermanos. Existe un conflicto importante de separación-individuación que le impide simbolizar y tomar conciencia de su propia imagen corporal así como asumir su incipiente identidad adolescente a diferencia de padres y hermanos adultos o de sus pequeños sobrinos. Esto da lugar a una dependencia ambivalente de Ana respecto de la madre y a la agresividad reprimida y proyectada en su sobrino mayor que es además su compañero de juego.             Creo que la necesidad del caso, en relación a tomar una determinación urgente ya que corría peligro la vida de la paciente, dificultó un análisis más detallado de los elementos en juego. Contener la angustia confusional en la relación madre-hija fue el eje de nuestra intervención. Por lo demás, el apoyo psicológico o proceso psicoterapéutico estuvo en función de la normalización de la comida, por lo que se la ingresó, se hizo el seguimiento oportuno hasta finalmente darle su consiguiente alta.

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