THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA)
El PDM se
creo a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones más representativas
de los profesionales de la salud mental con orientación psicoanalítica:
American
Psychoanalytic Association
International
Psychoanalytical Association
Division
of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat
National
Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work
El PDM es
un marco diagnóstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como
la superficie de:
su
personalidad
el
funcionamiento emocional, cognitivo y social
los
patrones de síntomas.
El PDM
cubre, adultos, niños, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones
individuales como los aspectos comunes.
Focalizándose
en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del
DSM e ICD por catalogar los síntomas.
El PDM
describe sistemáticamente:
- El
funcionamiento normal y patológico de la personalidad.
-
Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de
relación, comprensión, y expresión de sentimientos, manejo del stress y la
ansiedad, capacidad de observar los propios comportamientos y emociones, y de
formar juicios morales.
-
Patrones de síntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y
subjetiva que el individuo tiene de sus síntomas.
El PDM se
basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el
tratamiento que demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y
en la profundidad del funcionamiento emocional y social.
Por
ejemplo, la investigación sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran
que en los patrones del funcionamiento emocional, social y del comportamiento
intervienen varias áreas interconectadas trabajando juntas, más que aisladas.
Los
resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia
de trabajar con la complejidad total de los patrones emocionales y sociales y
muestran que la naturaleza de la relación psicoterapéutica, que refleja los
aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un
contexto interpersonal, predice los resultados de forma más fuerte que
cualquier aproximación terapéutica específica per se.
Además
muestran que los tratamientos que se enfocan en síntomas o comportamientos
aislados, no son efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar
patrones de personalidad complejos.
Shedler
and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios
confiables para medir los complejos patrones de personalidad, emoción y
procesos interpersonales que constituyen ingredientes activos del proceso
psicoterapéutico.
Recientes
revisiones o exámenes demostraron que además de aliviar los síntomas, la
terapia psicodinámica muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y
social.
La
premisa fundamental del PDM: una clasificación de desórdenes de la salud mental
que sea útil para la clínica debe comprender primero el funcionamiento mental
saludable. La salud mental es más que la ausencia de síntomas, implica la
totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo relaciones,
regulación emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la
autoobservación. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas,
emocionales y del comportamiento.
Cualquier
intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental,
primero debe tener en cuenta limitaciones o déficit en varias capacidades
mentales, incluyendo aquellas que no son necesariamente causas manifiestas de
dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar mucho miedo,
una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las “señales”
emocionales de los otros tanto como a problemas más sutiles y difusos puede
constituir una dificultad más fundamental que períodos episódicos de pánico
inexplicable. Un déficit en leer señales emocionales puede comprometer
extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en sí misma una causa
de ansiedad
Una
conceptualización completa de la salud es la base para describir los
desórdenes. Aún así el campo de la salud mental no desarrolló procedimientos
diagnósticos acorde a esto.
En las
últimas dos décadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciéndolos
a los síntomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental
en su totalidad y los niveles de adaptación.
Hay gran
cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la
psicopatología se juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental,
incluyendo tolerancia al afecto, regulación, expresión, estrategias de manejo y
defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la calidad de
las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el
funcionamiento mental óptimo como el comprometido son altamente complejos.
Ignorar la complejidad mental es ignorar el fenómeno que nos concierne; después
de todo, nuestra complejidad mental define nuestras cualidades más humanas.
Fue menos
visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los
que los investigadores pueden hallar acuerdo.
Pero la
evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenómeno de la salud mental al
servicio de ganar consistencia en la descripción (confiabilidad) y la capacidad
de evaluar el tratamiento empíricamente (validación) puede haber comprometido
la meta de un conocimiento más científico de la salud mental y de la
psicopatología. Además la validación y la confiabilidad de los datos sobre
varios desordenes no son tan fuertes como la comunidad científica hubiese
deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la American
Psychiatric Association para el DSM-IV, comentó que la confiabilidad esperada
no se había logrado (Spieguel, 2005, artículo “The New Yorker”). Por este
motivo el Equipo de trabajo de la APA para el DSM-V está cambiando a un enfoque
más dimensional antes que a uno puramente categorial.
La
tradición psicoanalítica examina el funcionamiento humano en su totalidad de
una forma investigativa y comprensiva, con énfasis tanto en la dimensionalidad
como en el contexto de los problemas mentales.
Pero la
precisión diagnóstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalíticas se
ven comprometidas por al menos dos problemas:
Hasta
hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la
experiencia humana, las descripciones psicodinámicas de los procesos mentales
se expresaron en teorías y metáforas que inspiraron más desacuerdos y
controversias que acuerdos.
Ha habido
dificultad en distinguir entre constructos (modelos teóricos) especulativos
(Comprensión) y fenómenos que pueden observarse o inferirse razonablemente
(Explicación).
Mientras
la tradición de la psiquiatría descriptiva se oriento a la deificación de las
categorías de los desordenes, la tradición psicoanalítica tendió a deificar los
constructos teóricos.
Pero
recientemente al desarrollar métodos empíricos para cuantificar y analizar el
fenómeno mental, la psicología profunda puede ofrecer criterios operacionales
claros para un alcance más comprensivo (lo que puede comprenderse [relaciones
de sentido] – a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la
naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafío ha sido
sistematizar esos avances con el creciente cuerpo de la experiencia clínica
para proveer un marco útil y amplio de trabajo para comprender [logro del
sentido] y especificar el complejo fenómeno mental.
El PDM
añade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnósticos existentes. Además
de considerar los patrones de síntomas descriptos en las taxonomías existentes,
permite a los clínicos describir y categorizar los patrones de personalidad,
las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales únicos,
y la experiencia personal [subjetiva] de los síntomas.
Provee un
marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento
y para entender los orígenes biológicos y psicológicos de la enfermedad y la salud
mental.
El PDM
usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento
del paciente y las maneras de relacionarlo en el proceso terapéutico.
Comienza
con la clasificación del espectro [continuum o dimensión] de patrones de personalidad
y desordenes encontrados en los individuos
Luego
describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clínico ver en más
detalle cada capacidad del paciente.
A esto le
sigue una descripción de los síntomas del paciente pero con foco en las experiencias
internas del mismo como también los comportamientos manifiestos, visibles. Así
el PDM provee un perfil comprensivo [distinto del explicativo propio de las
Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo.
En el
intento de describir los patrones de síntomas que se presentan naturalmente, la
investigación actual es una bendición de combinaciones. Por un lado los
cuestionarios cuidadosamente construidos y entrevistas estructuradas han
llevado a un juicio más confiable sobre los patrones de síntomas y han
facilitado la investigación sobre lo que pertenece a un patrón, incluyendo los
antecedentes y el curso.
Por el
otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clínico)
y los datos incompletos (de investigación) impiden el progreso de las
descripciones de los patrones que se presentan naturalmente.
Un
paciente puede experimentar varios patrones de síntomas. Muchos de esos
patrones se observa que se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de
definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos de diagnostico (por
ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, ítems en la lista diagnostica) fuerza una separación
artificial de condiciones que generalmente se relacionan.
Síntomas
que pueden estar etiológicamente, fenomenológicamente o contextualmente
interconectados se describen como condiciones de comorbilidad, como si estos
problemas discretos coexistieran casi de forma accidental en la misma persona,
como una infección en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir [fuerte crítica
a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos].
Lo que se
asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comórbidas, raramente
se justifica con los datos empíricos como las claras distinciones genéticas,
bioquímicas y neurofisiológicas entre los síndromes.
Los
criterios de diagnóstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de
los comitees y no conclusiones derivadas de evidencia científica.
El PDM
refleja la preocupación de que los profesionales de la salud mental han
adoptado métodos de otras ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento,
en vez de desarrollar procedimientos empíricos apropiados a la complejidad de
datos en nuestro campo.
El
intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos
[categóricos ó categoriales] y empíricamente observables era construir una fundamentación
mas fuerte para el diagnostico y tratamiento de la psicopatología. Pero
ahora hay que observar los fenómenos con los que lo profesionales trabajan y
adaptar los métodos al fenómeno en lugar de adaptar el fenómeno al método. El
PDM trata de hacer esto. Emplea las descripciones de los síntomas y los
patrones de síntomas usados en las taxonomías actuales, porque la terminología
actual para los síntomas y sus agrupamientos vienen de una tradición
intelectual larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una
historia significativa de observaciones y descripciones cuidadosas. Sin embargo
en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las características más
sutiles de muchos patrones de síntomas básicos se perdieron y aunque lo que
trae al paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, está ausente
una
descripción total de la experiencia interna que tiene el paciente sobre el
síntoma.
Todas las
aproximaciones al diagnostico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo
que el paciente dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos.
Se
necesita una descripción mas completa de la vida interna del paciente para
justificar nuestro entendimiento [comprensión de sentidos] sobre su experiencia
distintiva.
Incluso
en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiológicos se
comprenden totalmente. Generalmente se está más en el nivel de la explicación
del funcionamiento, que en el la explicación de las causas. Tanto en la
medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [aquí se
juega la dialéctica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del Espíritu
y lo que se puede Explicar propio de las Ciencias de la Naturaleza] del
funcionamiento natural de los desordenes, debería facilitar un mejor
entendimiento de los factores etiológicos. El entendimiento funcional y
etiológico juntos proveen la base mas completa para el diagnóstico y
tratamiento.
En
general hay una tensión saludable entre los beneficios de capturar la
complejidad del fenómeno clínico (comprensión del funcionamiento) y el
desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados confiablemente en
la investigación (comprensión descriptiva)
Es
necesario abarcar esta tensión persiguiendo una aproximación prudente en que la
complejidad y la utilidad en la clínica influyan en la definición operacional e
informen en la investigación. Un sistema científico comienza con un reconocimiento
exacto y una descripción del complejo fenómeno clínico y se construye
gradualmente hacia la validación empírica. Confiar en la simplificación
excesiva y favorecer lo que es medible sobre aquello que es significativo
[logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio de la buena ciencia.
Cuando
los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los
grupos seleccionados de síntomas sin tratar a la persona compleja que
experimenta los síntomas y sin atender a la relación terapéutica que sostiene
el tratamiento, los resultados terapéuticos tienen una vida corta y las tasas
de reincidencia son altas.
Un
reciente meta análisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan
en los manuales para los síntomas “blanco” (target symptoms), encontró que la
mejora en los síntomas no persistía y que las capacidades psicológicas
fundamentales en relación a la profundidad y el alcance de las relaciones,
sentimientos, y las estrategias de resolución no evidenciaban un cambio a largo
plazo [Este es un nivel muy importante de discusión sobre las diferentes
posturas frente a las terapias focalizadas].
Al mismo
tiempo, la investigación basada en el proceso demostró que las características
esenciales de la relación psicoterapéutica como se conceptualiza en los modelos
psicodinámicos (la alianza de trabajo, el fenómeno transferencial, y las
características estables del paciente y el terapeuta) predicen mas los logros
que otro tratamiento designado per se.
La
mayoría de los terapeutas con orientación psicodinámica prestan cuidadosa
atención a la relación psicoterapéutica, notando patrones interpersonales,
sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la denominación:
“mecanismos de defensa”] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias
revelan la eficacia de la psicoterapia psicodinámica.
Un
sistema psicodinámico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento
mental y emocional. La etiología de los desordenes psicológicos es más compleja
de lo que se pensaba cuando se intentaba especular sobre ella. Así los modelos
psicodinámicos se orientan a la comprensión [búsqueda de sentido] de las
psicopatologías, con la expectativa de que esa comprensión guíe la
identificación de los patrones etiológicos.
A
la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental.
Su aproximación a los trastornos de la personalidad identifica patrones que
capturan la cualidad y el grado de daño en las capacidades básicas como en la
formación de relaciones substanciales, la regulación de los afectos, estados de
animo e impulsos, y llevar a cabo las funciones básicas humanas en la familia,
lo laboral y educacional. El perfil del funcionamiento mental del PDM
especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su aproximación a los
patrones de síntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento
[Comprensión] de la experiencia única que el paciente tiene de sus problemas.
El PDM
usa una aproximación multidimensional para describir las complejidades del
funcionamiento total del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso
terapéutico.
Comienza
con una clasificación del espectro de patrones de personalidad y sus
trastornos, luego ofrece un perfil del funcionamiento mental cubriendo de
manera mas detallada las capacidades [factores de Resiliencia] del paciente, y
finalmente considera los patrones de síntomas [Categorías] con énfasis en la
experiencia subjetiva del paciente.
Dimensión
I: Patrones de Personalidad y Trastornos
La clasificación
de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 áreas: la ubicación general de
la persona en un continuo [dimensión o espectro] que va desde un funcionamiento
mas sano a uno mas trastornado, y la naturaleza de los modos característicos en
que una persona organiza su funcionamiento mental y se compromete o maneja con
el mundo.
Esta dimensión
esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los síntomas
o problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin
entender la vida mental de la persona que los presenta. Por ejemplo un estado
de ánimo depresivo se puede manifestar de una forma muy distinta en una persona
que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoría de
los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y
emociones de su vida. No hay solo una presentación clínica del fenómeno aislado
de forma artificial conocido como la depresión [deformación categorial].
Dimensión
II: Funcionamiento mental
Esta
segunda dimensión ofrece una descripción más detallada del funcionamiento
emocional, las capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y
todo el nivel de la salud psicológica o la patología. Toma una mirada más
microscópica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como
procesamiento de información y autorregulación; la formación y el mantenimiento
de relaciones; experimentación, organización y expresión de diferentes niveles
de afectos o emociones; representación, diferenciación e integración de las
experiencias; uso de estrategias de resolución y defensas; observación de si
mismo y de otros; y formación de normas internas (formación de juicios
morales).
Dimensión
III: Síntomas manifiestos y Preocupaciones
Esta
dimensión comienza con las categorías del DSM-IV-TR y continúa describiendo los
estados afectivos, procesos cognitivos, experiencias somáticas y patrones de
relación frecuentemente asociados en la clínica con cada uno. Aproximamos las
agrupaciones de síntomas como descriptores útiles. Salvo que exista evidencia
consistente en un caso particular para tal asunción, no los consideramos un
fenómeno biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y límites de las
categorías]. Es decir, tratamos de no traspasar nuestro conocimiento de base.
Esta
dimensión presenta los patrones de síntomas en los términos de la experiencia
personal del paciente sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede
presentar pocos o varios patrones, que pueden o no estar relacionados, y que
deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la
persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones
provee un modo sistemático de describir a los pacientes que es fiel a su
complejidad y útil en el planeamiento de tratamientos adecuados.
http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo
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