El Adicto en el Tratamiento Psicoanalítico
por Dr. José Treszezamsky
De cualquier modo, muchos psicoanalistas han intentado tratar adictos, con resultados variados.
No está claro si es preferible que el tratamiento preceda, acompañe o siga a la desintoxicación y a la internación. Lo que sí es claro es que un adicto en tratamiento ambulatorio no está en condiciones habitualmente de cumplir un análisis con los requerimientos que este tiene; y por lo tanto será frustrante para todos e incrementará el sentimiento de culpa de todos, incluso de la familia, con la aparición de reproches recíprocos entre analista, paciente y familia, lo que hará imposible el trabajo.
La adicción se constituye en una resistencia brutal al análisis y el analista está visto por el paciente como un objeto ridículo que piensa enfrentar una hormiga contra un gigante.
Los adictos ofrecen algunas dificultades especiales de abordaje en un tratamiento psicoanalítico. Su contacto seductor en la primera entrevista suele aparentar que tiene condiciones para trabajar en colaboración.
Pero el paciente se angustia ante la menor modificación de una defensa y esa angustia es intolerable. Por lo tanto, o actúan inmediatamente, o se aburren, o se enojan con ellos mismos o con su medio.
La condición de abstinencia de la situación analítica es muy difícil de mantener.
El paciente suele modificar el sentido de la sesión analítica: de un medio para hacer consciente qué, y por qué le pasa y de qué modo él está involucrado con sus deseos y sometimientos, pasa a ser un ‘stand by’, un permiso para seguir con los beneficios (primarios o secundarios) que da la adicción porque igual él se está tratando y lo que falla es el tratamiento. Aclaro que los beneficios primario y secundario de una enfermedad están dentro de las resistencias pero no son las más importantes.
Por la situación de urgencia, imperiosidad que está presente habitualmente en estos casos, es común que el analista, sometido a la creencia en la inermidad y desvalimiento del paciente e identificado con él en las situaciones de desvalimiento, fácilmente acceda con la mejor buena voluntad a las demandas de recurrir a todos los medios ajenos al de la abstinencia y la interpretación: cambios de horarios, de días, dificultades con los honorarios que la mayor parte de las veces dependerá de otros, actuaciones en la sesión: ir al baño, o beber agua, cita a familiares, conversaciones con el psiquiatra o el médico que lo está atendiendo, etc. Todas estás son técnicas de modificar el medio y de influir en el comportamiento, el pensamiento y el sentimiento del analista: es decir, estamos en la transferencia en la reproducción de la situación habitual de la aloplastia de parte de estos pacientes. De este modo el analista se siente muy culpable cuando trata de mantener la regla de abstinencia, y al comprobar el paciente que no puede dominarlo de este modo interrumpirá inmediatamente el tratamiento.
En estos casos la interpretación transferencial estará siempre a la orden del día pues los acting out, es decir, la neurosis de transferencia, se establecen de lleno desde el comienzo y requieren una continua concientización.
La consideración por el objeto está reducida al mínimo debido al daño narcisista de estos pacientes, por lo tanto hay que esperar que el paciente no considere la dedicación que el analista tiene con él.
La mayor parte de las veces las asociaciones del paciente más que transmitir información tienen la finalidad de influir sobre el analista, caerle simpático, elogiarlo desmedidamente o parecerle colaborador, de modo tal que sirve de moneda de cambio con servicios que le prestará el analista como los mencionados anteriormente.
El tratamiento es visto en general como una legalidad prohibidora, censuradora, correctora, que lo induce a los ‘buenos comportamientos’, y no creen en la intención del analista de investigar en equipo con el paciente el sentido de sus síntomas y conductas. Esto se refuerza porque habitualmente estos pacientes favorecen en el analista una tendencia a colocarse en el papel de salvador, de ideal, es decir, de superyó, lo que llevará fácilmente a desviar el sentido de su actividad hacia la corrección de conductas.
No coincido con Liberman en que desde el punto de vista técnico hay que mostrarle al paciente los efectos negativos de su conducta: estos pacientes llegan a análisis luego de que decenas y cientos de personas y publicaciones y programas de radio y televisión les muestran que sus conductas tienen efectos negativos. Ellos mismos ya saben de esto y sin embargo continúan con esta conducta. Tomar la actitud de esperar algo de la advertencia sobre los efectos negativos de su conducta es creer que el conflicto se halla presente sólo en la conciencia. No sólo no es así sino que cada advertencia de lo negativo de la conducta puede tener el efecto adverso ya que se le señala al paciente un camino para poder llegar a cabo la necesidad de castigo, la satisfacción masoquista.
En los pacientes internados se han intentado tratamientos voluntarios o por indicación médica o administrativa con variable resultado. Como se darán cuenta, los resultados dependen de la patología de base del paciente y de una buena selección de ellos. El analista del adicto, en la mayoría de los casos, está puesto del lado del ambiente que el paciente siente como hostil y como un representante concreto, real, objetivo, del superyó. Y aunque en todo análisis el analista es colocado en ese lugar, en los pacientes adictos ese lugar adquiere un valor concreto y real, tan real que el mismo analista se identifica contratransferencialmente con el superyó del paciente, lo que hace imposible la curación. Si el analista se coloca en el lugar del ideal todo lo que se podrá hacer es el papel del Salvador y por lo tanto se podrá hacer desaparecer los síntomas a través de un incremento de la represión. Si uno quiere obtener estos resultados hay otros métodos para lograrlo y de hecho se logran muchas veces: son los métodos de incremento del sentimiento de culpa que llevan incluso a sustituir la adicción con un incremento de la religiosidad. De cualquier modo, si lo deseado era eso, todos esos métodos tienen algún resultado, aunque sea a costa de cierta libertad mental del paciente.
Dijimos antes que el psicoanálisis puede estar siendo usado por el adicto como pretexto o escudo para que no le persigan tanto ni le controlen en su afán por conseguir droga y drogarse, o para poder deambular libremente con esa finalidad. Eso genera un círculo vicioso de actuación, culpa, secreto, resistencia, reacciones contratransferenciales hostiles y de impotencia, incremento de la culpa del paciente y nuevas actuaciones.
Las mentiras y la mitomanía es frecuente entre los adictos y sabemos de la imposibilidad de analizar en esas condiciones.
A esto hay que agregar la impulsión a la fuga que se origina por dos situaciones con contenidos diametralmente opuestos: por intolerancia a la tensión que origina la abstinencia y la reacción terapéutica negativa.
Hay ciertos estudios analíticos que intentan mostrar ciertos jalones en la evolución de los tratamientos que fueron viables. Aunque los autores de dichos trabajos intentaron generalizar estos jalones no conviene hacerlo hasta no ampliar mucho más el universo estudiado, pero de cualquier modo remarcamos los hallazgos obtenidos:
Período de utilización indiscriminada de cualquier tipo de droga o de mezcla de drogas con bebidas u objetos equivalentes. Hay una fuerte indiscriminación entre yo y objeto, conductas promiscuas y peligro de suicidio voluntario o involuntario en un período maníaco, esquizo-paranoide o confusional. Es muy difícil trabajar con el paciente en este período pues su yo está casi desintegrado, no podemos contar con su colaboración. El paciente lucha contra la dependencia con el analista, porque él sabe muy bien qué es depender. En este primer período de confusión esta se refiere inconscientemente a la confusión sexual, la indiscriminación, la falta de diferencias que son llevadas al análisis como rechazo a la diferencia que se nota entre el analista y el paciente y la búsqueda de que el analista sea igual que el paciente, y cuyo contenido inconsciente es que la represión sexual llega hasta borrar las diferencias sexuales.
Se selecciona una droga que combata los efectos de otra droga (idealizada y persecutoria). Es un primer paso para salir de la confusión, se pasa de una adicción a otra y puede ser el comienzo de una transferencia más clara en la cual el analista comienza a ser una u otra droga.
Se va limitando la utilización de la droga a situaciones específicas. Hasta ahora la utilización dependía del juego de tensiones internas y ahora depende de respuestas a factores externos. En la transferencia se puede ver con mayor claridad aún la recurrencia a sesiones de urgencia para tratar de solventar situaciones angustiosas. El analista se hace imprescindible para ocasiones de tensión durante la semana, los fines de semana y las vacaciones y el paciente observa cómo queda a merced de él. La separación del analista le da mucho temor y será el paciente mismo ahora el que pida algo o alguien que lo sustituya en caso de ausencia.
Etapa con grandes posibilidades de abandonar la adicción, aumento de las relaciones objetales, amor por un objeto, placer en un hobby o de coleccionar objetos con valor de acompañantes, fetiches o intermediarios; mayor adaptación a la realidad. Hay más cuidado por los objetos: personas, trabajo, cosas y hasta dinero. Aún así es un paciente sensible y frágil y suelen ocurrir dos tipos de fenómenos:
a) Uno de ellos es que se continúa con que el análisis sigue ocupando el lugar de la droga y suelen pedir sesiones urgentes continuamente ante la menor angustia, el paciente se hace adicto al análisis y nos encontramos con el momento de la neurosis de transferencia: ahora se puede analizar mucho más claramente la historia de la adicción, es una oportunidad única y al principio el analista debe aceptar esa demanda continua de sesiones urgentes pues no es cuestión de que invoquemos a los demonios y luego los saquemos corriendo.
b) El otro fenómeno es que pueden ocurrir otra vez en estos momentos RTN intensas y aparentemente sorpresivas que incluyen en algunos casos intentos de suicidio. En este caso la cualidad del suicidio es melancólica.
El paciente comienza un período paulatino de análisis de las condiciones subyacentes a la adicción. Es un período en que llamativamente los pacientes dan siempre la mano al analista al entrar y salir de la sesión, es decir, ya podemos contar con que el paciente nos dé una mano para el trabajo analítico. En general durante años, aun en los tratamientos exitosos, quedan remanentes que son equivalentes de la adicción: por ejemplo la adicción a cuotas a pagar o al trabajo forzado, no dejar perder ningún trabajo o tarea.
Reacción terapéutica negativa del adicto: por sentimiento de culpa intenso (luego nos remitiremos al origen de la palabra adicto) no se siente merecedor, digno de ser bien tratado; pero hay que marcar que es el analista superyoico el que le prohíbe al paciente gozar, crear y trabajar y no poner el acento en lo manifiesto de que no tolera estar bien: el que no tolera verlo bien es su superyó y a él se somete el paciente.
El análisis de los adictos nos muestra especialmente lo que Freud llamó ‘una fuerza que se está defendiendo por todos los medios posibles contra la recuperación y que está absolutamente resuelta a aferrarse a la enfermedad y al sufrimiento’. Esa fuerza es el instinto de muerte y sus representantes psíquicos son el superyó y el masoquismo del yo. Es lo que años antes había mencionado como muro narcisista, y que termina diciendo que el sentimiento de culpa inconsciente o la necesidad de castigo y sufrimiento es la mayor resistencia con que nos enfrentamos en un tratamiento. Desde el punto de los principios que rigen el funcionamiento psíquico el representante es el principio de Nirvana.
Un factor importantísimo a tener en cuenta en el tratamiento psicoanalítico es que se le pueda ayudar al adicto a ser consciente que su enfermedad no es una defensa sino un sometimiento a creer él mismo y hacer creer a los demás que él está bien y que se las puede arreglar solo, y de ese modo repetir la situación infantil de no dar problemas a la familia.
El fin del tratamiento analítico: hacer consciente el sometimiento masoquista inconsciente al superyó transferido en el analista y eso incluye un cambio de conducta en la sesión que será reflejo del cambio en la vida exterior. En el adicto no alcanza con la abstinencia, y eso ya lo había señalado Freud refiriéndose a la masturbación patogénica en La sexualidad en la etiología de la neurosis.
Luego de hacer un estudio semiológico exhaustivo de las neurosis actuales y comprobar la relación entre neurastenia y masturbación dice:
"en muchachas jóvenes y hombres maduros la masturbación es mucho más frecuente de lo que se suele suponer, y ejerce su nocividad no sólo mediante la producción de los síntomas neurasténicos, sino además por mantener a los enfermos bajo la presión de un secreto que sienten deshonesto. [.....] Si el médico supiera que el enfermo ha luchado todo el tiempo con su hábito sexual, sabría arrebatarle su secreto, desvalorizar a sus ojos la gravedad de este, y apoyarlo en su lucha para deshabituarse; por esa vía se aseguraría el éxito de la terapia."
"Ahora bien, deshabituar de la masturbación es sólo una de las nuevas tareas terapéuticas que impone al médico la consideración de la etiología sexual, y justamente ella, como cualquier otra deshabituación, parece solucionable sólo en un sanatorio y bajo permanente vigilancia del médico. Librado a sí mismo, el masturbador suele recaer a cada contingencia descorazonadora, en la satisfacción que le resulta cómoda. El tratamiento médico no puede proponerse aquí otra meta que llevar al neurasténico ahora fortalecido a un comercio sexual normal, pues a la necesidad sexual, una vez despierta y satisfecha durante cierto tiempo, ya no es posible imponerle silencio, sino sólo desplazarla hacia otro camino. Por lo demás, una puntualización enteramente análoga vale para todas las otras curas de abstinencia, que tendrán éxito sólo aparente si el médico se conforma con sustraer al enfermo la sustancia narcótica, sin cuidarse de la fuente de la cual brota la imperativa necesidad de ella. «Habituación» es un mero giro verbal sin valor de esclarecimiento: no todo el que ha tenido oportunidad de tomar durante un lapso morfina, cocaína, clorhidrato, etc., contrae por eso una adicción a esas cosas. Una indagación más precisa demuestra por lo general que esos narcóticos están destinados a sustituir, de manera directa o mediante unos rodeos, el goce sexual faltante, y cuando ya no se puede restablecer una vida sexual normal, cabrá esperar con certeza la recaída del deshabituado"
Adicto deriva del latín addictus, participio de addicere, adjudicar, dedicar, adicción. En la antigua Roma todo senador, todo patricio, tenía en su casa una cárcel dedicada a los addicti, los deudores que a manadas se les enviaban. Los podía guardar durante sesenta días, encadenados por una cadena de hierro, y como único alimento una libra de harina diaria. Expirados los sesenta días y si no se levantó la deuda, todo ha terminado para el deudor, el adicto: desde ahí el acreedor está autorizado a darle muerte o bien, si tiene más en cuenta sus intereses económicos que la sed de venganza, puede conducirle a la plaza pública durante tres días para ser vendido en el mercado. Si no se encontró comprador, luego de tres días se lo puede vender al extranjero. Pero si el adicto depende de más de un proveedor, entonces se lo puede descuartizar y sus trozos serán repartidos entre los acreedores.
Por último un consejo para el tratamiento del adicto: Ciencia, conciencia, paciencia y experiencia. No pretender hacer del paciente lo que nuestros ideales imponen.
* Conferencia brindada en las Primeras Jornadas de Adicciones, Puerto Madryn, Argentina, Mayo de 2000, organizadas por el Hospital Subzonal "Dr. Andrés Isola" y la Secretaría de Promoción y desarrollo Social de la Municipalidad
http://www.proyectopsi.com/profesional/profesion/profes_019.asp
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http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo
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