Psicofarmacologia

I. Concepto. Con este término se nombra la nueva disciplina científica que trata de los psicofármacos. La p., tal como hoy se entiende, nace en 1952 y adquiere progresivamente un asombroso desarrollo. En dicho año, los psiquiatras franceses Delay, Deniker y Harl descubren los brillantes resultados obtenidos mediante la administración de clorpromazina a enfermos psicóticos. Desde entonces se multiplican los descubrimientos de nuevas sustancias químicas, eficaces en el tratamiento de las enfermedades psíquicas. Se llaman psicofármacos o fármacos psicotropos a todas las sustancias que actúan selectivamente sobre las estructuras psíquicas,
Los medicamentos tradicionales, que se utilizaban en la clínica psiquiátrica desde antes de 1952, tenían una eficacia muy limitada y se distribuían en tres series: los sedantes de origen vegetal, los hipnóticos de síntesis y los medicamentos de acción sobre el sistema nervioso vegetativo. Los sedantes vegetales más importantes eran los opiáceos, la belladona, la escopolamina, la valeriana y la pasiflora. Sus indicaciones psiquiátricas se han esfumado, Es de advertir, además, que los opiáceos (morfina, láudano de Sydenham y otros) comportan el grave riesgo de provocar toxicomanía (v,). Algunos hipnóticos de síntesis, en cambio, siguen utilizándose: el hidrato de cloral, para reducir crisis epilépticas; los barbitúricos (v.), a cuya cabeza figura el luminal, como sedantes, hipnóticos o antiepilépticos. Entre los medicamentos de efectos vegetativos (estimulación o inhibición del sistema simpático o parasimpático), el de mayor interés psiquiátrico era la acetilcolina: la administración endovenosa de bromuro de acetilcolina, según la técnica de López Ibor (v,), produce un microchoque vegetativo, no acompañado de alteraciones de la conciencia, que ejerce una acción antidepresiva y ansiolítica.
2. Clasificación de los psicofármacos. La que tiene mayor número de seguidores en la actualidad es la propuesta por J. Delay y P. Deniker. También cuentan con muchas adhesiones las clasificaciones establecidas por Decourt, Ey, Kline y los expertos de la Organización Mundial de la Salud.
En 1961 propuse la sistemática psicofarmacológica (cfr. o. c. en bibl.) que, sin tecnicismos, transcribo a continuación:

Psicofármacos con un efecto clínico bien definido:
Fármacos antidepresivos
Fármacos antipsicóticos (especialmente antiesquizofrénicos)

Psicofármacos con una acción propia bien definida:
Fármacos psicosedantes: Tranquilizantes, Hipnóticos.
Fármacos psicoestimulantes: Psicotónicos, Antihipnóticos
Fármacos psicodisregularadores

Conviene ante todo precisar los conceptos de «efecto clínico» y «acción propia». En tanto el efecto clínico se refiere sólo a los enfermos, la acción propia se refiere a sanos y enfermos. Los tranquilizantes, p. ej., tienen una acción propia tranquilizante, ya que producen esta acción en los sanos y en los enfermos. Los antidepresivos, en cambio, elevan el estado de ánimo sólo a los enfermos depresivos (efecto clínico). El término timoanalépticos (estimulantes del estado de ánimo) aceptado por algunos autores para nombrar las sustancias antidepresivas, me parece poco correcto, ya que la estimulación del estado de ánimo, en cuanto efecto ocasionado por estas sustancias, aparece exclusivamente en los sujetos con tristeza o angustia patológica o vital. En los sanos, los fármacos antidepresivos determinan, por el contrario, efectos depresivos e inhibidores.
Los fármacos antipsicóticos también se llaman neurolépticos. Este término hay que aceptarlo porque se halla muy difundido. Pero su impropiedad es también notoria. Alude a la provocación de un cuadro clínico constituido por indiferencia afectiva, disminución de la iniciativa y de las reacciones y lentificación psicomotora. Se alzan aquí dos serias objeciones: 1) Estas manifestaciones neurolépticas no constituyen ni un elemento de la acción farmacológica propia, ni un efecto clínico con carácter terapéutico, sino un efecto marginal o secundario determinado por la impregnación farmacológica del organismo. 2) Hay algunos fármacos de esta serie antipsicótica que, aun administrados a dosis intensas y sostenidas, no provocan tal síndrome psicomotor neuroléptico, sino manifestaciones hiperquinéticas.
Los psicofármacos más importantes en la actualidad corresponden a las series antipsicótica, antidepresiva y tranquilizante. Estas tres series serán las estudiadas aquí con más detenimiento.
a. Hipnóticos. Se caracterizan por imponer al sujeto un sueño poco fisiológico. Algunos medicamentos (entre paréntesis se indica el nombre comercial del fármaco) considerados como tranquilizantes, en especial el nitrazepán (mogadón), facilitan la aparición del sueño fisiológico, por producir en el psiquismo del sujeto unas condiciones de relajación idóneas para ello. El sueño fisiológico facilitado por estos tranquilizantes euhípnicos o hipnofacilitadores se contrapone al sueño artificial impuesto por los hipnóticos: a) El sueño se presenta a la hora de acostarse. b) Su iniciación es experimentada análogamente a la del sueño espontáneo. c) El sujeto puede ser despertado en cualquier momento. d) La salida del sueño se realiza con plena lucidez de conciencia y sin trastornos subjetivos.
b. Psicotónicos. Actúan elevando el tono psíquico, pero sin obstruir por ello la presentación del sueño espontáneo. La vitamina C, el ácido fosfórico, la centrofenoxina (luncidril), el ácido alfacetoglutárico (en forma simple, en el cetoglutarato, y en forma asociada con glutamina y otras sustancias, en el cetometabol) y la amida glutámica (glutamina) integran la lista de psicotónicos hoy más representativos. También podrían incluirse aquí el ácido ribonucleico y la pemolina magnesio (pemoxin y tropocer), cuya acción psicotónica se acompaña de una exaltación de los rendimientos de la memoria (v.) y la capacidad de aprendizaje (v.).
Los efectos psicoenergizantes de la glutamina se deben a que una vez incorporada al cerebro, se transforma en ácido glutámico, que es el único aminoácido que incrementa el consumo de oxígeno en el tejido cerebral. La administración de ácido glutámico, en cambio, carece de beneficios para el funcionamiento cerebral, porque su reabsorción en el tubo gastrointestinal es muy deficiente y sobre todo porque no puede incorporarse al cerebro por no atravesar la barrera estructural que separa el medio sanguíneo del cerebral o barrera hematoencefálica. La acción psicoenergizante del ácido alfacetoglutárico obedece a dos mecanismos bioquímicos cerebrales: 1) La transformación de esta sustancia, por transaminación o por fijación de amoniaco, en ácido glutámico. 2) La degradación catabólica del ácido alfacetoglutárico, por descarboxilación, produce ácido succínico y libera energía que permite la formación del ácido adenosintrifosfórico. Este ácido constituye, a su vez, la fuente más importante de las reservas energéticas del cerebro.
c. Antihipnóticos. Se caracterizan, como señala su denominación, por producir unos efectos contrapuestos a los de los fármacos hipnóticos: elevan el nivel de vigilancia e impiden la presentación de fenómenos de fatiga y el sueño espontáneo. Aquí se incluyen las anfetaminas (simpatina, centramina, maxiton), la cafeína y la nicotina. La acción antihipnótica más potente corresponde a las anfetaminas. La administración de estas sustancias, demasiado difundida entre los estudiantes y ciertos deportistas, encierra serios peligros: desde conducir a la toxicomanía, es decir, a la dependencia, hasta producir importantes alteraciones psíquicas, en especial psicosis (v.) esquizofreniformes.
d. Psicodisreguladores. Tienen el común denominador de producir modificaciones psíquicas patológicas. Comparten este efecto la dietilamida del ácido lisérgico o LSD, la mescalina, la psilocibina y la marihuana. Una dosis aislada de estas sustancias provoca fenómenos patológicos, sobre todo alucinaciones (v.) visuales y alteraciones de la conciencia y de la vivencia del yo. El mayor peligro que encierra el consumo de marihuana y productos análogos en EE. UU., según Jahrreiss, consiste en despertar el deseo de un «nirvana» o una vivencia paradisiaca en personalidades especialmente predispuestas sin satisfacer este deseo, de modo que la frustración establecida conduce muchas veces a la administración de drogas (v.) más potentes y peligrosas, como la heroína.
e. Antipsicóticos. Se distribuyen en cuatro familias distintas: la reserpina y sustancias reserpínicas, las fenotiazinas, las butirofenonas y las sales de litio.
Reserpina. Juntamente con la reserpina se agrupan los extractos de la rauwolfia, distintos alcaloides de esta planta, como la reserpidina y la rescinamina, y algunos reserpínicos de síntesis, especialmente la tetrabenazina. El interés psiquiátrico de esta estirpe farmacológica ha declinado bastante en los últimos años. En muchas clínicas psiquiátricas ya no se utilizan estas sustancias. Ello se debe a tres factores: 1) Su eficacia antipsicótica es muy irregular y mucho más baja que la obtenida con las fenotiazinas y las butirofenonas. 2) La frecuente provocación de crisis de agitación psicomotora, extraordinariamente intensa. 3) La incompatibilidad de las dosis altas de reserpina y productos análogos con la administración de sesiones de electrochoque (v.), ya que la reserpinización del organismo comporta el vaciamiento de las reservas de adrenalina y noradrenalina y, por tanto, la imposibilidad de liberar los mecanismos simpático-adrenérgicos necesarios para la recuperación de las funciones vitales, especialmente los movimientos respiratorios y cardiacos y la tensión arterial, en organismos que han recibido el impacto de un choque biológico. Como la reserpina se sigue utilizando ampliamente en el tratamiento de la hipertensión arterial, es conveniente advertir acerca de la necesidad de no administrarla jamás a enfermos con cierta disposición depresiva. La reserpina es el psicofármaco que ocasiona una depresión vital con mayor frecuencia. Fenotiazinas y butirofenonas. Pueden estudiarse conjuntamente, ya que integran el cuerpo de fármacos antipsicóticos por excelencia.
Las curas realizadas con estos fármacos antipsicóticos pueden ser curas de ataque y de sostenimiento. Las curas de ataque se aplican a enfermos psicóticos agudos. Priva aquí la necesidad de obtener rápidamente la reducción de la sintomatología psicótica. Cuando no se consigue una sensible mejoría en el plazo de una o dos semanas, hay que modificar el tratamiento. Las curas de sostenimiento se reservan para los enfermos antiguos y los recientes que tienen recaídas al disminuir las dosis en la cura de ataque. Muchas veces resulta necesario continuar con el psicofármaco indefinidamente, siempre bajo el control del psiquiatra. En los enfermos crónicos la mejoría aparece muchas veces tardíamente.
La dosificación de estos psicofármacos se basa en cuatro normas generales: a) comenzar con una dosis moderada, distinta para cada psicofármaco; b) aumentar la dosis paulatinamente hasta llegar a la dosis mínima eficaz, que será la señal para la estabilización posológica; c) no rebasar nunca la dosis del psicofármaco por encima de la cual no se incrementa la eficacia y se acumulan los efectos secundarios nocivos y los accidentes; d) utilizar dosis muy inferiores a las habituales en los niños, los ancianos, las personas débiles y los enfermos cardiovasculares, respiratorios y renales.
Las indicaciones de las fenotiazinas y las butirofenonas pueden condensarse en los apartados siguientes: 1) Las psicosis esquizofrénicas y maníacas y cuadros afines. La mayor parte de los enfermos internados permanentemente en los hospitales psiquiátricos provenían de este campo. Gracias a los magníficos resultados obtenidos con la aplicación de los modernos psicofármacos a estos enfermos, se ha suprimido en psiquiatría la indicación médica del internamiento hospitalario permanente. 2) Las psicopatías (v.) o alteraciones del temperamento con inadaptación social y tendencias agresivas muy intensas. Dada la eficaz acción frenadora ejercida por estas sustancias sobre la agresividad de los psicópatas, bien puede decirse que los fármacos antipsicóticos son también antipsicopáticos. 3) Los estados de agitación psicomotriz de cualquier naturaleza. Esta indicación confiere a las sustancias antipsicóticas el carácter de fármacos de amplio espectro psiquiátrico. Pero ello no autoriza a prescindir de un criterio discriminatorio, que debe basarse en el diagnóstico (v.); la aparición de un estado de agitación exige antes, a ser posible, un juicio diagnóstico que una acción terapéutica.
Los efectos secundarios más frecuentes en el curso de los tratamientos por fenotiazinas y butirofenonas consisten en alteraciones vegetativas, extrapiramidales y cutáneas. Entre las alteraciones vegetativas sobresalen la sequedad de boca, el estreñimiento, la hipotensión arterial y la taquicardia. Hay sustancias idóneas para corregir estos síntomas, sin necesidad de interrumpir el tratamiento.
Las alteraciones extrapiramidales, a pesar de su apariencia dramática, son esencialmente benignas. Se distribuyen en estas dos series: La serie hiperquinética, a base de manifestaciones psicomotoras excesivas: movimientos anormales de labios y lengua, crisis distónicas, necesidad impulsiva de movimientos e imposibilidad de permanecer sentado o acatisia. Aparecen sobre todo en la fase inicial del tratamiento por fenotiazinas piperazinadas o butirofenonas. Para reducirlas rápidamente suele recurrirse a la administración de algún fármaco antiparkinsoniano y alguna fenotiazina de acción sedante, sobre todo la clorpromazina, la levomepromazina o la tioridazina. La serie hipotónico-aquinética, también llamada parkinsonismo terapéutico, por su semejanza con la enfermedad de Parkinson. La aparición de este parkinsonismo se produce tardíamente, en el curso de las curas mediante las sustancias antipsicóticas. La disminución de la dosis del psicofármaco y la agregación de medicamentos correctores de tipo antiparkinsoniano permiten reducir estos síntomas y continuar el tratamiento.
Las complicaciones cutáneas pueden aparecer no sólo en los enfermos, sino también en el personal sanitario que manipula estos fármacos. Sus formas más frecuentes son un eczema seco, muy pruriginoso, de origen alérgico, y un eritema, a veces de magnitudes monstruosas, provocado por el impacto de los rayos solares sobre una piel con fotosensibilidad exagerada a causa de la acción de estos medicamentos.
Los accidentes graves, si bien sumamente raros, pueden conducir a la muerte. El clínico debe permanecer alerta ante estas posibles incidencias: colapso cardiovascular, procesos embólicos fulminantes, ictericia y agranulocitosis.
Sales de litio. El empleo de éstas, especialmente del carbonato de litio, se reserva exclusivamente para el tratamiento de las manías endógenas resistentes a las fenotiazinas y butirofenonas. Este metal debe ser utilizado con ciertas precauciones, ya que puede provocar cuadros tóxicos que se inician por alteraciones digestivas y culminan en estados de postración y coma (v.).
f. Antidepresivos. Se subdividen en dos estirpes: los inhibidores de la monoamina-oxidasa o IMAO y la imipramina y fármacos afines. Los primeros, como señala su nombre, se caracterizan por inactivar la monoaminooxidasa, que es la enzima que preside la desintegración de la serotonina, la noradrenalina y la adrenalina en el cerebro. Se produce, en consecuencia, una acumulación de estas sustancias en el cerebro. La ingestión de una bebida alcohólica, café, queso, pescado o chocolate puede producir una brutal descarga de las sustancias adrenérgicas acumuladas en el cerebro en el curso de este tratamiento. Estas descargas se manifiestan por crisis súbitas de hipertensión (v.) arterial que algunas veces conducen a cuadros gravísimos, no raramente mortales: edema agudo de pulmón, edema cerebral o hemorragia cerebral o meníngea. Además, la administración de los IMAO es incompatible con una extensa serie de medicamentos: las anfetaminas, la morfina y sucedáneos, las sustancias que elevan la tensión arterial, la imipramina y productos análogos, etc. La más elemental prudencia exige reservar la aplicación de estos fármacos tan peligrosos para casos excepcionales, siempre con una vigilancia médica muy estrecha y, a ser posible, sin la asociación de ningún otro medicamento.
Los principales representantes de la familia antidepresiva por excelencia se distribuyen, con arreglo a sus efectos clínicos, en los grupos siguientes: antidepresivos con efectos psicomotores bipolares, oscilantes entre la sedación y la estimulación: la imipramina (tofranil) y la clorimipramina (anafranil); antidepresivos con efectos psicoestimulantes: la desipramina (pertofrana), la nortriptilina (paxtibi, martimil) y la protriptilina; antidepresivos con efectos psicosedantes: la amitriptilina (tryptizol) y la trimeprimina (surmontil). En las depresiones (v.) con inquietud o agitación, lo más recomendable es asociar alguno de los fármacos citados con la tioridazina (meleril), la levomepromazina (sinogán) o el clorprotixeno (truxil). Estos tres fármacos se distinguen por producir a la vez efectos antipsicóticas y antidepresivos.
Muchas veces resulta necesario reforzar la administración oral del fármaco antidepresivo con inyecciones intramusculares del mismo producto u otro análogo. La perfusión endovenosa de la clorimipramina permite recuperar casos muy graves de depresión vital y neurosis obsesiva (v. NEUROSIS; OBSESIÓN). Con este mismo objeto, de acelerar y reforzar la acción antidepresiva, se ha comenzado a emplear la amitriptilina en perfusión endovenosa.
La mayor parte de los efectos secundarios producidos por estas sustancias antidepresivas son banales y afectan a la esfera vegetativa. También pueden determinar episodios de onirismo, en ocasiones muy semejantes al delirium tremens (v. DELIRIOS). Una atención especial merecen estos tres riesgos. El suicidio: las tendencias suicidas propias de los enfermos depresivos se activan algunas veces en el inicio de estos tratamientos por reducirse la inhibición psicomotora y no la tristeza vital; ocurre en estas ocasiones como si el medicamento antidepresivo diese al enfermo energías para transformar la idea de suicidio en acto. Las dificultades en la micción y hasta la retención total de orina. El aumento de la tensión intraocular, por lo que están absolutamente contraindicados en enfermos con glaucoma.
g. Tranquilizantes o ataráxicos. Constituyen una serie muy amplia y heterogénea, tanto en estructura química como en la acción terapéutica. Su estirpe más importante en la actualidad corresponde a los relajantes, que se caracterizan por comportar una acción relajante sobre la tensión emocional. Los fármacos de esta estirpe más representativos son los derivados benzodiazepínicos: el clordiazepóxido, el diazepán, el oxazepán y el nitrazepán (o mogadón). Alguna vez ocasionan somnolencia, inhibición de la sexualidad, ataxia (v.) y edemas en los tobillos. Estos efectos secundarios suelen extinguirse rápidamente al disminuir la dosis del relajante. Los ancianos son muy sensibles a estas sustancias y pueden reponder con ataxia intensa y episodios de obnubilación de la conciencia.
3. Psicofarmacología y asistencia sanitaria. La terapia psiquiátrica globalmente entendida se compone de tres brillantes capítulos: la psicoterapia (v.), la somatoterapia y la pocioterapia. El sector más importante de la somatoterapia corresponde a los fármacos. También figura aquí un método de terapia física: el electrochoque, que hoy suele aplicarse en condiciones de curarización y narcosis, con lo que se consigue evitar la producción de contracciones musculares y el desarrollo de actitudes ansiosas ante este método por parte del enfermo.
Es de advertir que en los enfermos psíquicos casi nunca está indicado un tratamiento farmacológico puro, sino combinado con psicoterapia y medidas de rehabilitación social. Algunos psicoanalistas se resisten a asociar el psicoanálisis (v.) con los psicofármacos y, en todo caso, optan por dividir las atribuciones: a un psiquiatra, mejor diríamos a un «quimiatra», correspondería el tratamiento farmacológico, y al otro, es decir, a un psicoterapeuta, la psicoterapia. Este plan encierra más inconvenientes que ventajas. Lo que ocurre es que el desarrollo de la P., además de ampliar el campo de la psicoterapia por reducir síntomas, como la inquietud, el autismo (v.), etc., que harían al enfermo inaccesible para este sistema de tratamiento, comporta la exigencia de que la psicoterapia tome formas distintas del 'psicoanálisis clásico, formas donde el psicoterapeuta actúe con flexibilidad y rapidez, sin atenerse a las rígidas normas de la técnica psicoanalítica.
Por otra parte, la farmacoterapia y la socioterapia (rehabilitación social por el trabajo, el juego, el arte y la convivencia con otras personas) no se contraponen, sino que se complementan .y hasta se prestan un mutuo apoyo. En muchos enfermos, como se desprende de la exposición precedente, está indicada además la asociación de dos o más fármacos psicotropos. Tal asociación debe basarse siempre en consideraciones clínicas. La polipragmasia o empleo de muchos fármacos a la vez no es una norma terapéutica recomendable.
En enfermos sometidos al tratamiento por psicofármacos están muchas veces contraindicadas la ingestión de bebidas alcohólicas y la conducción de vehículos motorizados. Una dosis moderada de alcohol puede producir grandes efectos en los enfermos tratados por psicofármacos. Por otra parte, algunos psicofármacos, especialmente los antipsicóticos y no los tranquilizantes, reducen la capacidad de conducción por producir fatigabilidad, somnolencia, falta de atención, lentificación psicomotora y trastornos de la adaptación a la oscuridad o al deslumbramiento.
La gestación actual de una nueva organización en la asistencia psiquiátrica está condicionada primordialmente por los brillantes resultados obtenidos con los psicofármacos. El nuevo sistema se condensa de estos tres principios: 1) Establecimiento del eje asistencial en la actividad de equipos psiquiátrico-sociales adscritos a centros extrahospitalarios incrustados en el corazón de la población. 2) Conversión del internamiento psiquiátrico (v. HOSPITAL II) en una etapa terapéutica de «tránsito», necesaria sólo para una minoría de enfermos. 3) Proliferación de centros psiquiátricos intermedios entre los hospitalarios y los extrahospitalarios, especialmente hospitales de día y albergues nocturnos.

V. t.: ANGUSTIA; DEPRESIÓN; PSICOSIS; PSICOTERAPIA.
F. ALONSO-FERNÁNDEZ.
BIBL.: F. ALONSO-FERNÁNDEZ, Aspectos fundamentales del tratamiento farmacológico de las alteraciones psíquicas, «Archivos de la Facultad de Medicina de Madrid» X1,3 (1967) 152-168; H. BRILL, J. COLÉ y OTROS, Proceedings Fifth International Congress of Neuropsychopharmacology, Amsterdam 1967; J. DELAY y P. DENIKER, Méthodes chimiothérapiques en psychiatrie, París 1961; E. FERNÁNDEZ CóRDOBA y J. LóPEZ-IBOR ALIÑO, La monoclorimipramina en enfermos psiquiátricos resistentes a otros tratamientos, «Actas Luso-Españolas de Neurología y Psiquiatría» XXV1,2 (1967) 148163; F. FREYHAN, N. PETRILOWITSCH Y P. PICHOT, Modern problemsof pharmacopsichiatry, Basilea 1968; D. WANDREY y V. LEUTNER, Los neuropsicofármacos en la clínica y en la práctica, Barcelona 1967


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