Evaluación Neuroconductual
Fco. Javier Olazarán Rodríguez
Centro de Día "María Wolff", Madrid
e-mail: mwolff@nexo.es
Resumen.
La evaluación conductual está adquiriendo una creciente importancia en neurología principalmente debido a que los trastornos de conducta son un importante factor generador de sobrecarga del cuidador y de institucionalización en los pacientes con demencia. En la presente ponencia se revisan la metodología e instrumentos de valoración neuroconductual, con especial atención al caso particular de la enfermedad de Alzheimer. Desde una perspectiva teórica, no parece, al menos a corto plazo, que la valoración de la conducta pueda ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las demencias, aunque puede contribuir a un manejo más racional de estos pacientes. Desde una perspectiva médica y social, la delimitación de las alteraciones de conducta que más trastornan al paciente y a su cuidador, junto con el desarrollo de instrumentos de medición sensibles, son necesidades apremiantes, que deben ser abordadas desde un ámbito preferiblemente intercultural.
1. Introducción
La valoración de la conducta es requisito imprescindible al inicio de cualquier intento de exploración neuropsicológica. La mera observación inicial del paciente ofrece información valiosa que permite encaminar e interpretar ulteriores exploraciones [1,2]. Sin embargo, la evaluación de la conducta ha sido un campo largamente olvidado en neurología. Por una parte, el acceso directo a los pacientes con trastornos conductuales resultaba a veces difícil; por otra, los clínicos han considerado tradicionalmente que los cambios de la conducta son secundarios, es decir, consecuencia de los déficit cognoscitivos. Esta situación de olvido se refleja en la total ausencia de referencias conductuales entre las principales definiciones operacionales de demencia [3,4].
Recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología y de la clínica de la enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas, así como el advenimiento de un enfoque terapéutico global en las demencias, han propiciado un creciente interés por la valoración neuroconductual [5-7]. Los trastornos conductuales son frecuente modo de presentación de procesos que cursan con deterioro cognoscitivo y demencia [8-10], y su valoración detallada puede ayudar en el diagnóstico diferencial [11,12]. Además, los trastornos de la conducta, globalmente considerados, constituyen uno de los principales factores generadores de sobrecarga familiar y son predictores de institucionalización en las demencias [13-15].
Las primeras escalas de valoración conductual, partiendo del concepto tradicional de neurología de la conducta, incluían ítems relacionados con las esferas cognoscitiva, y funcional. Posteriormente, la mayoría de autores han ido derivando hacia un concepto de trastorno conductual que excluye los déficit primariamente cognoscitivos y las incapacidades funcionales, haciéndose así el término fenomenológicamente equivalente a "trastorno psiquiátrico" [16]. Otros autores, en la línea de las recomendaciones de la Asociación Psicogeriátrica Internacional, distinguen entre trastornos conductuales y psicóticos, y aún otros separan además la ansiedad, la depresión y los cambios en la de personalidad [12]. En la presente ponencia se analizan la metodología e instrumentos disponibles para la valoración conductual en neurología, asumiendo la acepción más habitual de trastorno de conducta, que es la fenomenológicamente equivalente a trastorno psiquiátrico. Se hará especial mención al caso particular de la enfermedad de Alzheimer, que ejemplifica los retos que la valoración conductual actualmente plantea al neurólogo.
2. Valoración neuroconductual inicial
Como ya se ha dicho, la observación inicial de la conducta ofrece información valiosa que, en el contexto de la anamnesis y de la exploración general, permitirá orientar e interpretar el resto del examen neuropsicológico. Aspectos relacionados con el vestido, la higiene personal, la actividad motora, el grado de cooperación, el contenido, organización y flujo del pensamiento, el acatamiento de las formas sociales y la conciencia de enfermedad deben ser observados sistemáticamente, como una parte del examen de estado mental [17]. Sin embargo, más allá de esta primera aproximación, la valoración conductual adquirirá la forma que cada caso particular requiera, adaptándose a la finalidad de la evaluación (establecer un diagnóstico etiológico, delimitar o cuantificar el trastorno, valorar posibilidades terapéuticas, medir el efecto de las mismas) y haciendo especial hincapié en las alteraciones más prominentes. No será lo mismo la evaluacion inicial de un paciente anciano cuyos familiares refieren olvidos y cambios en la personalidad, que la valoración de un enfermo con EA moderada cuyos cuidadores están especialmente consternados por la agitación que presenta al caer la tarde. En el primer caso, será necesaria una anamnesis completa, un examen físico y neurológico general, una detallada valoración cognoscitiva, una valoración conductual general e, idealmente, una valoración de la personalidad [4]. En el segundo caso bastará con una anamnesis y una exploración encaminadas a la comprensión del fenómeno de estudio dentro del contexto de la historia natural de la EA en general y de las características del paciente en particular, junto con la búsqueda de posibles factores desencadenantes [18]. Además, si se pretende instaurar una terapia, deberá emplearse algún instrumento específicamente validado y estandarizado (o, en su defecto diseñado ad hoc) para la evaluación del fenómeno de la puesta del sol en la EA [19].
3. Escalas de valoración neuroconductual
La dificultad que supone la conceptualización, observación y cuantificación de los trastornos de conduta no ha impedido una generosa proliferación de escalas con ese fin. Tan sólo en el ámbito psicogeriátrico de habla inglesa, más de 100 escalas han sido desarrolladas en las últimas décadas [20,21]. La inmensa mayoría de escalas utilizadas en el ámbito iberoamericano son meras traducciones o adaptaciones de aquéllas.
Como puede apreciarse en la tabla 1, las escalas más antiguas incluyen aspectos cognoscitivos y funcionales, junto a una somera valoración conductual, por lo que estarían especialmente indicadas en el contexto del examen de estado mental. Con el paso del tiempo han ido apareciendo instrumentos más especializados en la conducta propiamente dicha o en áreas específicas de la misma, ya sea para la valoración de tipos específicos de demencia o para pacientes psicogeriátricos en general. Las áreas de la depresión y de la agitación-agresividad han sido las más investigadas [19,28-31]. Además, las escalas más recientes suelen valorar tanto la frecuencia como la severidad de los trastornos, lo cual añade sensibilidad (tabla 1). Sin embargo, no existe uniformidad respecto a los tipos de conducta evaluados, ni tampoco en la manera como éstos se evalúan (grados de severidad, tiempo objeto de estudio, observación directa o a través del cuidador). Esta heterogeneidad dificulta la comparabilidad de resultados y supone un lastre añadido a la ya de por sí difícil tarea de comprender y conceptualizar los trastornos neuroconductuales [16].
4. Valoración conductual en la enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA), por su carácter de demencia neurodegenerativa más prevalente, ha movilizado en torno a sí una ingente cantidad de recursos de investigación y de asistencia social. En el tema que nos ocupa esta enfermedad ha propiciado el desarrollo de herramientas específicas de valoración y se ha convertido en paradigma de los problemas que los trastornos conductuales plantean hoy al neurólogo.
El sistemático y laborioso trabajo de tipificación y observación de B. Reisberg y colaboradores ha arrojado interesantes datos acerca de la historia natural conductual de la EA [11,32]. La mayoría de los trastornos conductuales aumentan conforme progresa la enfermedad y decrecen en su última fase, coincidiendo con la pérdida total del lenguaje y de la capacidad deambulatoria [11,14]. Sin embargo, no todas las alteraciones conductuales siguen un curso paralelo, y existe además una gran variabilidad interindividual. Muchos autores coinciden en señalar que los trastornos afectivos son más frecuentes al inicio de la enfermedad, pero hay que admitir que el tipo de escala empleada puede haber condicionado los resultados [16]. Bermejo y colaboradores encuentran que el comportamiento agresivo verbal y físico, junto con la resistencia a la ayuda, se incrementan incluso en las últimas fases de las demencias [14].
Cualquiera de las escalas reseñadas en la tabla 2 posee suficiente validez convergente y fialbilidad test-retest e interobservador; sin ser exhaustivas, son herramientas cómodas y sensibles para una primera aproximación neuroconductual al paciente con EA. Las carencias instrumentales aparecen a la hora de realizar un diagnóstico diferencial, de medir el efecto conductual de una terapia a largo plazo o de ahondar en la génesis de la alteración. No obstante, como ya se ha dicho, se vienen desarrollando instrumentos dirigidos a áreas específicas de la conducta [19,31].
Se ha demostrado una mayor presencia de delirio y alucinaciones en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos respecto a la EA [36] y es comúnmente aceptada la mayor frecuencia de conductas desinhibidas en la demencia de tipo frontal [10]. Se ha encontrado incluso un correlato entre ciertos trastornos conductuales (depresión, agresividad) y cambios en núcleos troncoencefálicos [5-7]. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, la presencia o ausencia de un determinado trastorno de conducta, aisladamente considerado, nunca es específica de una entidad; antes bien, el solapamiento fenomenológico conductual que existe entre las distintas demencias degenerativas, la demencia vascular y las enfermedades psiquiátricas es total [12,16]. Este hecho probablemente refleja el diverso y complejo origen de los trastornos neuroconductuales, en el que intervendrían factores de índole biológica, psicológica y social. Diverso y complejo origen que obliga a validar las escalas conductuales en los mismos ámbitos socioculturales en los que vayan ser aplicadas [37] y que, aun disponiendo de herramientas adecuadas, hace por el momento difícil pensar que la valoración de la conducta pueda servir de gran ayuda en el diagnóstico diferencial del deterioro cognoscitivo y de la demencia.
La trascendencia actual de la valoración conductual en los pacientes con EA reside en la evidencia de que algunos cambios del comportamiento repercuten directa y gravosamente en los costes sociales y en el bienestar del paciente y de quienes le rodean [13-15]. Por esta razón, las escalas de conducta han ido ganando espacio entre las medidas de eficacia de los ensayos farmacológicos [38,39], a pesar de que aún no se dispone de instrumentos suficientemente adecuados para ese fin. No está claro el mecanismo por el que los trastornos conductuales producen una mayor sobrecarga en el cuidador. Aunque se ha propuesto que las alteraciones de conducta comportarían un deterioro funcional añadido en los pacientes, son las variables dependientes del cuidador (salud física, sentimiento de carga) las más estrechamente asociadas a la institucionalización [15,34,40]. Es necesario por tanto ahondar en el conocimiento y método de evaluación de las conductas que acarrean un mayor sentimiento de carga y un mayor riesgo de institucionalización. Por último, no debe olvidarse que los trastornos conductuales de la EA no siguen un curso natural paralelo en cuanto a presencia y severidad [11,14]. Con vistas a los estudios prospectivos y ensayos a largo plazo, sería muy deseable disponer de escalas cuya sensibilidad a la progresión de la enfermedad viniera dada no sólo por su puntuación global, sino por la puntuación de cada una de las áreas evaluadas en particular [41].
5. Conclusiones
La valoración conductual plantea al neurólogo especializado problemas y retos que arrancan en la teoría neuropsicológica, pasan por la práctica clínica, y alcanzan el ámbito social. Desde el plano teórico, es indudable que la adecuada comprensión de la génesis de los trastornos conductuales puede contribuir en el futuro a un mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes con deterioro cognoscitivo y con demencia. Desde la perspectiva médica y social, es obvio que una valoración conductual sistemática es imprescindible para evaluar la eficacia de las terapias dirigidas a mejorar los trastornos conductuales. Este tipo de terapia es, hoy por hoy, el que más puede contribuir a amortiguar el coste social de las demencias y a mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores [42].
Es preciso perseverar en la progresiva especialización de los instrumentos de evaluación neuroconductual. La necesidad, tanto de conocer cuáles son los trastornos conductuales peor tolerados o más incapacitantes, como de disponer de escalas sensibles a la progresión natural de dichos trastornos en los subtipos de demencia más frecuentes, es especialmente apremiante. El ámbito iberoamericano debe participar en la creación y validación de herramientas de este género, idealmente integrado en un marco de investigación intercultural [37].
Bibliografía
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http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo
Centro de Día "María Wolff", Madrid
e-mail: mwolff@nexo.es
Resumen.
La evaluación conductual está adquiriendo una creciente importancia en neurología principalmente debido a que los trastornos de conducta son un importante factor generador de sobrecarga del cuidador y de institucionalización en los pacientes con demencia. En la presente ponencia se revisan la metodología e instrumentos de valoración neuroconductual, con especial atención al caso particular de la enfermedad de Alzheimer. Desde una perspectiva teórica, no parece, al menos a corto plazo, que la valoración de la conducta pueda ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las demencias, aunque puede contribuir a un manejo más racional de estos pacientes. Desde una perspectiva médica y social, la delimitación de las alteraciones de conducta que más trastornan al paciente y a su cuidador, junto con el desarrollo de instrumentos de medición sensibles, son necesidades apremiantes, que deben ser abordadas desde un ámbito preferiblemente intercultural.
1. Introducción
La valoración de la conducta es requisito imprescindible al inicio de cualquier intento de exploración neuropsicológica. La mera observación inicial del paciente ofrece información valiosa que permite encaminar e interpretar ulteriores exploraciones [1,2]. Sin embargo, la evaluación de la conducta ha sido un campo largamente olvidado en neurología. Por una parte, el acceso directo a los pacientes con trastornos conductuales resultaba a veces difícil; por otra, los clínicos han considerado tradicionalmente que los cambios de la conducta son secundarios, es decir, consecuencia de los déficit cognoscitivos. Esta situación de olvido se refleja en la total ausencia de referencias conductuales entre las principales definiciones operacionales de demencia [3,4].
Recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología y de la clínica de la enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas, así como el advenimiento de un enfoque terapéutico global en las demencias, han propiciado un creciente interés por la valoración neuroconductual [5-7]. Los trastornos conductuales son frecuente modo de presentación de procesos que cursan con deterioro cognoscitivo y demencia [8-10], y su valoración detallada puede ayudar en el diagnóstico diferencial [11,12]. Además, los trastornos de la conducta, globalmente considerados, constituyen uno de los principales factores generadores de sobrecarga familiar y son predictores de institucionalización en las demencias [13-15].
Las primeras escalas de valoración conductual, partiendo del concepto tradicional de neurología de la conducta, incluían ítems relacionados con las esferas cognoscitiva, y funcional. Posteriormente, la mayoría de autores han ido derivando hacia un concepto de trastorno conductual que excluye los déficit primariamente cognoscitivos y las incapacidades funcionales, haciéndose así el término fenomenológicamente equivalente a "trastorno psiquiátrico" [16]. Otros autores, en la línea de las recomendaciones de la Asociación Psicogeriátrica Internacional, distinguen entre trastornos conductuales y psicóticos, y aún otros separan además la ansiedad, la depresión y los cambios en la de personalidad [12]. En la presente ponencia se analizan la metodología e instrumentos disponibles para la valoración conductual en neurología, asumiendo la acepción más habitual de trastorno de conducta, que es la fenomenológicamente equivalente a trastorno psiquiátrico. Se hará especial mención al caso particular de la enfermedad de Alzheimer, que ejemplifica los retos que la valoración conductual actualmente plantea al neurólogo.
2. Valoración neuroconductual inicial
Como ya se ha dicho, la observación inicial de la conducta ofrece información valiosa que, en el contexto de la anamnesis y de la exploración general, permitirá orientar e interpretar el resto del examen neuropsicológico. Aspectos relacionados con el vestido, la higiene personal, la actividad motora, el grado de cooperación, el contenido, organización y flujo del pensamiento, el acatamiento de las formas sociales y la conciencia de enfermedad deben ser observados sistemáticamente, como una parte del examen de estado mental [17]. Sin embargo, más allá de esta primera aproximación, la valoración conductual adquirirá la forma que cada caso particular requiera, adaptándose a la finalidad de la evaluación (establecer un diagnóstico etiológico, delimitar o cuantificar el trastorno, valorar posibilidades terapéuticas, medir el efecto de las mismas) y haciendo especial hincapié en las alteraciones más prominentes. No será lo mismo la evaluacion inicial de un paciente anciano cuyos familiares refieren olvidos y cambios en la personalidad, que la valoración de un enfermo con EA moderada cuyos cuidadores están especialmente consternados por la agitación que presenta al caer la tarde. En el primer caso, será necesaria una anamnesis completa, un examen físico y neurológico general, una detallada valoración cognoscitiva, una valoración conductual general e, idealmente, una valoración de la personalidad [4]. En el segundo caso bastará con una anamnesis y una exploración encaminadas a la comprensión del fenómeno de estudio dentro del contexto de la historia natural de la EA en general y de las características del paciente en particular, junto con la búsqueda de posibles factores desencadenantes [18]. Además, si se pretende instaurar una terapia, deberá emplearse algún instrumento específicamente validado y estandarizado (o, en su defecto diseñado ad hoc) para la evaluación del fenómeno de la puesta del sol en la EA [19].
3. Escalas de valoración neuroconductual
La dificultad que supone la conceptualización, observación y cuantificación de los trastornos de conduta no ha impedido una generosa proliferación de escalas con ese fin. Tan sólo en el ámbito psicogeriátrico de habla inglesa, más de 100 escalas han sido desarrolladas en las últimas décadas [20,21]. La inmensa mayoría de escalas utilizadas en el ámbito iberoamericano son meras traducciones o adaptaciones de aquéllas.
Como puede apreciarse en la tabla 1, las escalas más antiguas incluyen aspectos cognoscitivos y funcionales, junto a una somera valoración conductual, por lo que estarían especialmente indicadas en el contexto del examen de estado mental. Con el paso del tiempo han ido apareciendo instrumentos más especializados en la conducta propiamente dicha o en áreas específicas de la misma, ya sea para la valoración de tipos específicos de demencia o para pacientes psicogeriátricos en general. Las áreas de la depresión y de la agitación-agresividad han sido las más investigadas [19,28-31]. Además, las escalas más recientes suelen valorar tanto la frecuencia como la severidad de los trastornos, lo cual añade sensibilidad (tabla 1). Sin embargo, no existe uniformidad respecto a los tipos de conducta evaluados, ni tampoco en la manera como éstos se evalúan (grados de severidad, tiempo objeto de estudio, observación directa o a través del cuidador). Esta heterogeneidad dificulta la comparabilidad de resultados y supone un lastre añadido a la ya de por sí difícil tarea de comprender y conceptualizar los trastornos neuroconductuales [16].
4. Valoración conductual en la enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA), por su carácter de demencia neurodegenerativa más prevalente, ha movilizado en torno a sí una ingente cantidad de recursos de investigación y de asistencia social. En el tema que nos ocupa esta enfermedad ha propiciado el desarrollo de herramientas específicas de valoración y se ha convertido en paradigma de los problemas que los trastornos conductuales plantean hoy al neurólogo.
El sistemático y laborioso trabajo de tipificación y observación de B. Reisberg y colaboradores ha arrojado interesantes datos acerca de la historia natural conductual de la EA [11,32]. La mayoría de los trastornos conductuales aumentan conforme progresa la enfermedad y decrecen en su última fase, coincidiendo con la pérdida total del lenguaje y de la capacidad deambulatoria [11,14]. Sin embargo, no todas las alteraciones conductuales siguen un curso paralelo, y existe además una gran variabilidad interindividual. Muchos autores coinciden en señalar que los trastornos afectivos son más frecuentes al inicio de la enfermedad, pero hay que admitir que el tipo de escala empleada puede haber condicionado los resultados [16]. Bermejo y colaboradores encuentran que el comportamiento agresivo verbal y físico, junto con la resistencia a la ayuda, se incrementan incluso en las últimas fases de las demencias [14].
Cualquiera de las escalas reseñadas en la tabla 2 posee suficiente validez convergente y fialbilidad test-retest e interobservador; sin ser exhaustivas, son herramientas cómodas y sensibles para una primera aproximación neuroconductual al paciente con EA. Las carencias instrumentales aparecen a la hora de realizar un diagnóstico diferencial, de medir el efecto conductual de una terapia a largo plazo o de ahondar en la génesis de la alteración. No obstante, como ya se ha dicho, se vienen desarrollando instrumentos dirigidos a áreas específicas de la conducta [19,31].
Se ha demostrado una mayor presencia de delirio y alucinaciones en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos respecto a la EA [36] y es comúnmente aceptada la mayor frecuencia de conductas desinhibidas en la demencia de tipo frontal [10]. Se ha encontrado incluso un correlato entre ciertos trastornos conductuales (depresión, agresividad) y cambios en núcleos troncoencefálicos [5-7]. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, la presencia o ausencia de un determinado trastorno de conducta, aisladamente considerado, nunca es específica de una entidad; antes bien, el solapamiento fenomenológico conductual que existe entre las distintas demencias degenerativas, la demencia vascular y las enfermedades psiquiátricas es total [12,16]. Este hecho probablemente refleja el diverso y complejo origen de los trastornos neuroconductuales, en el que intervendrían factores de índole biológica, psicológica y social. Diverso y complejo origen que obliga a validar las escalas conductuales en los mismos ámbitos socioculturales en los que vayan ser aplicadas [37] y que, aun disponiendo de herramientas adecuadas, hace por el momento difícil pensar que la valoración de la conducta pueda servir de gran ayuda en el diagnóstico diferencial del deterioro cognoscitivo y de la demencia.
La trascendencia actual de la valoración conductual en los pacientes con EA reside en la evidencia de que algunos cambios del comportamiento repercuten directa y gravosamente en los costes sociales y en el bienestar del paciente y de quienes le rodean [13-15]. Por esta razón, las escalas de conducta han ido ganando espacio entre las medidas de eficacia de los ensayos farmacológicos [38,39], a pesar de que aún no se dispone de instrumentos suficientemente adecuados para ese fin. No está claro el mecanismo por el que los trastornos conductuales producen una mayor sobrecarga en el cuidador. Aunque se ha propuesto que las alteraciones de conducta comportarían un deterioro funcional añadido en los pacientes, son las variables dependientes del cuidador (salud física, sentimiento de carga) las más estrechamente asociadas a la institucionalización [15,34,40]. Es necesario por tanto ahondar en el conocimiento y método de evaluación de las conductas que acarrean un mayor sentimiento de carga y un mayor riesgo de institucionalización. Por último, no debe olvidarse que los trastornos conductuales de la EA no siguen un curso natural paralelo en cuanto a presencia y severidad [11,14]. Con vistas a los estudios prospectivos y ensayos a largo plazo, sería muy deseable disponer de escalas cuya sensibilidad a la progresión de la enfermedad viniera dada no sólo por su puntuación global, sino por la puntuación de cada una de las áreas evaluadas en particular [41].
5. Conclusiones
La valoración conductual plantea al neurólogo especializado problemas y retos que arrancan en la teoría neuropsicológica, pasan por la práctica clínica, y alcanzan el ámbito social. Desde el plano teórico, es indudable que la adecuada comprensión de la génesis de los trastornos conductuales puede contribuir en el futuro a un mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes con deterioro cognoscitivo y con demencia. Desde la perspectiva médica y social, es obvio que una valoración conductual sistemática es imprescindible para evaluar la eficacia de las terapias dirigidas a mejorar los trastornos conductuales. Este tipo de terapia es, hoy por hoy, el que más puede contribuir a amortiguar el coste social de las demencias y a mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores [42].
Es preciso perseverar en la progresiva especialización de los instrumentos de evaluación neuroconductual. La necesidad, tanto de conocer cuáles son los trastornos conductuales peor tolerados o más incapacitantes, como de disponer de escalas sensibles a la progresión natural de dichos trastornos en los subtipos de demencia más frecuentes, es especialmente apremiante. El ámbito iberoamericano debe participar en la creación y validación de herramientas de este género, idealmente integrado en un marco de investigación intercultural [37].
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