Abordaje Clínico del Síndrome de Dependencia Alcohólica
Antoni Gual Solé.
Jefe de Servicio.
Unidad de Alcohología de la Generalitat de Catalunya.
Hospital Clínic. Barcelona.
Introducción.
El tratamiento del Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA), se ha dividido clásicamente en dos fases, la desintoxicación y la deshabituación. En el curso de la desintoxicación se aborda esencialmente el problema de la derivación, la prevención del síndrome de abstinencia y, en definitiva, se facilita al paciente la transición a una abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas. Esta primera fase dura entre 7 y 15 días, y no va a ser objeto de análisis detallado en este escrito.
En este trabajo vamos a ceñirnos a la fase de deshabituación, a la que vamos a definir como el conjunto de medidas terapéuticas que tienen por objetivo facilitar que el paciente aprenda a vivir bien sin beber. en esta definición hay que enfatizar la importancia de ambos conceptos: vivir bien, y vivir sin consumir bebidas alcohólicas.
Obviamente de lo expuesto se deduce que sólo vamos a tratar la exposición de programas centrados en la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas. Ello es así porque los programas denominados de beber controlado (o controlled drinking), han demostrado escasa utilidad en el tratamiento del SDA, siendo su principal campo de aplicación el que corresponde a los programas DWI (Driving While Intoxicated), especialmente en las culturas anglosajonas.
A efectos didácticos vamos a distinguir tres tipos de medidas terapéuticas utilizables en el curso de las deshabituación: psicológicas, farmacológicas y sociales. En este texto no se abordarán los tratamientos de deshabituación en régimen de internamiento, puesto que por sí mismos requerirían un capítulo exclusivo. Igualmente, los abordajes viables desde la perspectiva estricta del trabajo social tampoco serán analizados en profundidad, no porque carezcan de importancia, sino porque las disponibilidades de espacio y la formación del autor hacen más aconsejable centrar la exposición en el tratamiento farmacológico y psicológico a nivel ambulatorio de los pacientes afectos del SDA.
Tratamientos farmacológicos.
Desde una perspectiva teórica, existen diversas estrategias utilizables en el abordaje farmacológico de la dependencias alcohólica. Así, podemos contemplar las siguientes posibilidades:
• Fármacos agonistas del alcohol. En teoría aquellas substancias que tienen tolerancia cruzada con el alcohol deberían permitir la realización de tratamientos de mantenimiento, al estilo de los Programas de Mantenimiento con Metadona que se realizan con los adictos a opiáceos. Las benzodiacepinas (BZD) y el propio alcohol deberían ser útiles en este tipo de abordaje. Desgraciadamente, la realidad clínica demuestra que el uso de BZD en alcohólicos de forma continuada suele comportar la aparición de una adicción yatrogénica que se suma a la dependencia alcohólica, complicando mucho el tratamiento y empeorando el pronóstico.
• Fármacos antagonistas del alcohol. Probablemente esta alternativa no llegue a existir nunca, dado que no existen en la neurona unos receptores específicos para el alcohol, y que éste ejerce sus efectos mediante una acción inespecífica modificando la permeabilidad de la membrana celular, no es fácil pensar en que lleguen a sintetizarse substancias que antagonicen específicamente los efectos tóxicos del alcohol.
• Fármacos antidipsotrópicos. Sin ninguna duda son el tipo de tratamiento farmacológico mas utilizado hasta la fecha. Estos fármacos, de los cuales el Disulfiram y la Cianamida cálcica son el mejor exponente, tienen un efecto inhibidor de la acetaldehido deshidrogenasa que, en presencia de alcohol, provoca la elevación de los niveles de acetaldehido en sangre, comportando una severa sintomatología disuasoria, caracterizada por taquicardia, rubefacción, sudoración, náuseas, ansiedad, cefaleas, hipertensión arterial, etc. en pacientes cardiópatas puede provocar incluso la muerte. Es importante señalar que este tipo de medicación debe ser administrado con conocimiento del paciente, mediante contrato verbal o escrito explícitos, y siempre que sea posible, bajo la estricta supervisión de un adulto que conviva con el afectado, preferentemente su pareja. Hay que hacer comprender a los pacientes que este tipo de fármacos no quita las ganas de beber, sido que evita que el paciente ceda a la tentación de beber en momentos de estrés o debilidad (Kristenson, 1995; Hughes et al, 1997). Es preferible administrar Disulfiram, puesto que su vida media es mas larga y, por regla general, un comprimido de 250 mg. al día suele ser suficiente.
• Fármacos "anticraving". Constituyen una miscelánea de productos farmacéuticos, todos ellos ensayados con el propósito de disminuir la apetencia por el alcohol, es sin ninguna duda dentro del alcoholismo, el campo en el que la industria farmacéutica ha abocado mas esfuerzos y en el que mayor experimentación se han realizado en el último decenio. A continuación revisaremos con mayor detalle los más interesantes. Siguiendo la orientación de Soyka (1997) agruparemos estos medicamentos en 4 grandes grupos:
• Serotoninérgicos
• Dopaminérgicos
• Antagonistas opiáceos
• Glutamatérgicos
Fármacos serotoninérgicos.
En la familia que actúan sobre la serotonina, se ha ensayado sin éxito en el tratamiento de SDA desde agonistas serotoninérgicos como las Buspirona hasta antagonistas serotoninérgicos como la Ritanserina y el Ondansetron. Mención especial merecen los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Si bien los estudios clínicos realizados con ISRS arrojan resultados poco satisfactorios en el tratamiento de la dependencia, como puede comprobarse en la Tabla I. En cambio parece evidente la utilidad de estos fármacos en el tratamiento de los cuadros depresivos leves o moderados que los alcohólicos suelen presentar en el curso de su tratamiento. El tratamiento precoz de estas depresiones no sólo mejora el pronóstico psiquiátrico, sino que también mejora el pronóstico alcohológico.
Tabla I. Estudios clásicos con ISRS en el tratamiento de la dependencia alcohólica.
Fármaco Año Autor Número Eficacia
Citalopram 1995 Naranjo 62 No
Citalopram 1996 Tilhonen 62 Sí
Sertralina 1995 Brady 9 Sí
Sertralina 1996 White 100 En curso
Fluoxetina 1995 Kranzler 101 No
Fluoxetina 1995 Cornelius 21 Sí?
Fluoxetina 1996 Janiri 50 Sí?
Fluoxetina 1996 Kabel 28 No
Disipramina 1996 Mason 71 No
Imipramina 1996 McGrath 69 No
Fármacos dopaminérgicos.
A pesar de que se han ensayado diversos fármacos dopaminérgicos, ninguno de ellos ha demostrado eficacia frente a placebo en el mantenimiento de las tasas de abstinencia en alcohólicos desintoxicados. En este grupo cabe citar la Bromocriptina entre los agonistas dopaminérgicos (Naranjo, 1997), y el Tiapride entre los antagonistas dopaminérgicos, si bien este último puede ser de utilidad en el tratamiento de alcohólicos con un marcado componente ansioso y/o agresivo (Shaw et al. 1987).
Antagonista opiáceos.
La naltrexona ha sido estudiada en los últimos años de forma como fármaco antricraving. Existen diversos factores que avalan su utilización (Spanagel, 1997):
• Las áreas cerebrales relacionadas con los mecanismos de refuerzo positivo (hipotálamo, septum y nucleus acumbens) son ricas en opiáceos endógenos.
• Los animales de experimentación aumentan su consumo de alcohol si toman morfina.
• El consumo de alcohol aumenta los niveles plasmáticos de beta-endorfinas de forma dosis-pendiente.
Tabla II. Estudios clínicos con naltrexona en el tratamiento de la dependencia alcohólica.
Año Autor N Eficacia
1992 Volpicelli 70 Idénticas tasas de abstinencia. Menos consumos si recaen.
1992 O' Malley 97 Idénticas tasas de abstinencia. Menos consumos si recaen.
1996 O' Malley 97 El efecto desaparece al mes de suprimir el fármaco.
1994 Swift 19 Menores consumos bajo los efectos de la naltrexona
1996 Croop&Chick 164 Idénticas tasas de abstinencia
1996 Mason 70 Idénticas tasas de abstinencia (estudio con Nalmefene)
A partir de estos razonamientos iniciales, se han desarrollado diversos estudios contra placebo, que arrojan resultados poco satisfactorios en relación a las tasas de abstinencia, pero permiten albergar esperanzas en relación a un enlentecimiento del proceso de recaída. Así se observa que los pacientes en tratamiento con naltrexona tienen una tendencia a presentar consumos menos cuantiosos en el caso de que reanuden sus ingestas. Si el paciente se halla en un proceso terapéutico integral, el enlentecimiento de la recaída debería comportar mayores probabilidades de detenerla, y por tanto debería mejorar el pronóstico. En la Tabla II se resumen los resultados de los principales estudios publicados hasta la fecha.
Fármacos glutamatérgicos.
En este apartado Soyka incluye exclusivamente el acamprosato. Aunque inicialmente se consideró que era un fármaco esencialmente gabaérgico, los hallazgos mas recientes hacen pensar que su acción tiene lugar más a nivel de los aminoácidos excitatorios, y concretamente en el sistema NMDA/glutamato. Los mecanismos de la neuroadaptación a los efectos depresores provocados por el consumo continuado de alcohol comportan una disminución de los efectos inhibitorios del sistema gabaérgico y, simultáneamente, una mayor actividad de los aminoácidos excitatorios, especialmente del sistema NMDA/glutamato (Soyka, 1997)
Se postula que esa hiperactividad del sistema NMDA/glutamato persiste en la abstinencia, generando el "craving" en el curso de los primeros meses de tratamiento. A ese nivel se cree que ejerce su efecto el acamprosato de hecho, los estudios experimentales realizados en más de 3.500 pacientes demuestran una mayor eficacia del acamprosato frente a placebo en la práctica totalidad de los trabajos, incluido el estudio español. En un futuro es deseable poder llegar a identificar que tipo de pacientes son los tributarios de tratamiento con acamprosato, puesto que los mejores resultado frente a placebo no parecen atribuibles a un ligero efecto sobre todos los pacientes, sino a un efecto sensible en una determinada proporción de enfermos, probablemente aquéllos con niveles más altos de craving. En la Tabla III se resumen los principales resultados de los estudios realizados en fase III.
Tabla III. Estudios clínicos con acamprosato en el tratamiento de la dependencia alcohólica
Autor País N Meses en tratamiento Eficacia
Chick Inglaterra 581 6 No
Sass Alemania 272 12 Sí
Barrias Portugal 302 12 Sí
Lesch Austria 448 12 Sí
Tempesta Italia 330 6 Sí
Besson Suiza 110 12 Sí
Ladewig Suiza 61 6 Sí
Poldrugo Italia 246 6 Sí
Pelc Bélgica 188 6 Sí
Varios Bélgica/Holanda 262 6 Sí
Paille Francia 538 12 Sí
Gual España 296 6 Sí
3.634
Tratamientos psicológicos.
En el curso de los últimos decenios se han desarrollado múltiples métodos psicológicos para el tratamiento de la dependencia alcohólica. Muchos de ellos corresponden a técnicas inspiracionales, sin ninguna base teórica que los avale, y sin ninguna evidencia científica de su eficacia. En este escrito nos limitaremos a realizar brevemente las técnicas de prevención de recaídas y las entrevistas motivacionales. Ello no significa que despreciemos el resto de abordajes, sino que por imperativos de espacio, el autor ha elegido las técnicas, a su juicio, más representativas.
Psicoterapias del grupo.
Son sin ninguna duda los tipos de tratamientos psicológicos más utilizados en España. En un trabajo realizado por nosotros (Gual et al., 1991) con una muestra de 81 grupos, representativa del conjunto del Estado Español, pudimos comprobar que, a pesar de las múltiples peculiaridades que los diferencian, se podía considerar que el tipo de grupo preponderante (Tabla IV) es el denominado "grupo de discusión", aunque en la mayoría de los casos, los grupos tienen también componentes educacionales y psicoterapéuticos. Los grupos de alcohólicos pueden tener entre 5 y 50 miembros, con terapeutas muy o poco directivos, que admitan o no pacientes ya rehabilitados, con participación de los familiares o sin ellos, y un largo etcétera de posibilidades que sería muy farragoso enumerar.
Tabla IV. Modalidades de grupos terapéuticos en España.
Tipo de grupo Porcentaje
De discusión 79.0%
Educacionales 30.9%
De Insight 22.2%
De profundización 14.8%
Motivacionales 1.2%
Otros tipos 11.1%
Uno de los modelos de abordaje mas interesante lo constituye el preconizado por Levine (1985). Levine plantea que el grupo pasa por diversas etapas, entre las que destaca la fase inicial, la fase de crisis de autoridad y la fase de inclusión. Su estrategia se basa en el "self-convincing approach", que comporta utilizar técnicas que permitan al paciente convencerse él mismo, en vez de utilizar los habituales métodos de persuasión o educación. Este modelo de abordaje tiene muchos puntos en común con los fundamentos teóricos de las entrevistas motivacionales desarrolladas por Miller y Rollnick (1992).
Un segundo modelo que merece la pena mencionar es la MDGT (Modified Dynamic Group Therapy) desarrollado por Khantzian et al. (1990) a partir de su trabajo con cocainómanos en Harvard Recovety Project. Desde una lectura psicodinámica, Khantzian propone poner en el énfasis en general un clima de soporte, muy alejado del distanciamiento que el setting psicoanalítico suele exigir, donde el grupo pueda centrarse en el análisis de cuatro temas básicos: afectividad, relaciones personales, autoestima y capacidad de autoconservación.
Finalmente, también merecen mención especial los trabajos realizados en el curso de los últimos 20 años por Mazrsha Vannicelli (1982, 1989, 1992). Dicha autora se ha centrado específicamente en el análisis de las situaciones difíciles o problemáticas que se generan en los grupos de terapia, así como en su significado y en las formas más operativas de superarlas.
Desde diversos ámbitos se ha criticado la falta de evidencia científica sobre la utilidad de las terapias grupales. El diseño experimental en terapia de grupo es suficientemente complejo como para justificar la ausencia de bibliografía sobre este tema. Precisamente por ello, en 1987 iniciamos un estudio prospectivo con 251 pacientes, sobre la eficacia de la terapia grupal, mediante la asignación secuencial de pacientes a un grupo experimental y a un grupo control (Gual, 1990), siendo la única diferencia entre ambos que el primero recibió tratamiento estándar más terapia grupal y el segundo sólo recibió tratamiento estándar. El seguimiento realizado a los 12 meses de iniciado el estudio evidenció que en los pacientes que habían recibido terapia grupal, los consumos de alcohol eran significativamente inferiores que los del grupo control. Esa significación era elevada tanto cuando se comparaban cantidades bebidas en el último mes (p<.002) como en el curso de los 12 meses (p<.002). En la actualidad se halla en curso el trabajo de seguimiento a 10 años para evaluar la persistencia en el tiempo de los efectos de la terapia grupal.
Grupos de autoayuda.
Popularizados a través de la organización Alcohólicos Anónimos (AA). Este tipo de abordaje de hecho debería ser cualificado más como técnica inspiracional que como técnica psicológica. A pesar su amplia difusión en el mundo occidental, y muy especialmente su implantación en la cultura anglosajona, obliga a analizar este modelo (Robinson, 1980).
Basado en la aceptación de los "12 pasos", el modelo AA ofrece como principal ventaja una atención continuada, con sesiones grupales diarias y la posibilidad de que a cualquier hora del día un miembro del grupo esté disponible para ayudar. En el otro plato de la balanza, hay que situar las actitudes militantes que a veces se generan en el marco de este modelo y, concretamente en las sesiones de grupo, el hecho de permitir la entrada libre a cualquiera que se autodiagnostique como alcohólico, tanto si está intoxicado como si no, provoca que el trabajo grupal se mueva en niveles muy superficiales y directivos, con poca comunicación entre los distintos miembros del grupo.
Entrevistas motivacionales.
Constituyen probablemente la aportación mas novedosa desde el mundo de la psicología al tratamiento de las drogodependencias. El modelo motivacional desarrollado por Miller y Rollnick, parte de principios cognitivo-conductuales y estudia la motivación para cambiar de los pacientes, a partir de las premisas establecida por la conocida teoría transteorética del cambio de Prochaska y DiClemente. La principal virtud de estas técnicas es su capacidad de generar un fuete impulso para modificar los hábitos personales a partir de intervenciones relativamente breves y puntuales. En esencia, podemos entender que las entrevistas motivacionales pretenden:
• identificar en qué punto de la rueda del cambio se encuentra un paciente
• ayudarle a conectar con su ambivalencia, es decir, con los argumentos que le empujan a cambiar y con aquéllos que le animan a no hacerlo
• ofrecer soporte para mantener los cambios una vez iniciados.
Aunque la principal utilidad de estas técnicas se halla en el terreno de la atención primaria y el abordaje de los bebedores de riesgo, cada vez más se usan con éxito en el tratamiento de alcohólicos.
Técnicas de prevención de recaídas.
Los trabajos de Marlatt (1996) sobre el fenómeno de la recaída y muy especialmente su clasificación en diversos tipos, constituyen la base sobre la que se asienta la inmensa mayoría de las estrategias cognitivo-conductuales de prevención de recaídas. Para Marlatt puede hablarse de dos tipos de recaídas, las desencadenadas por factores intrapersonales y las provocadas por factores interpersonales. Entre las primeras incluye los intentos de superar estados psíquicos o físicos desagradables, el consumo para potenciar estados emocionales agradables, los intentos de autocontrol y las recaídas por un fuerte impulso al consumo ("craving"). Entre los determinantes interpersonales de las recaídas, Marlatt incluye los conflictos interpersonales, la presión social y el consumo para aumentar las sensaciones de placer en un marco de relaciones sociales.
Las técnicas de prevención de recaídas se basan generalmente en potenciar la autoeficacia del paciente (Annis, 1988), ayudándole a reconocer anticipadamente las situaciones de riesgo, para que cuando se presenten pueda responder de forma alternativa y evitando nuevos consumos.
Terapias familiares.
No es aventurado afirmar que detrás de un enfermo alcohólico siempre hay una familia enferma. Probablemente no tenga demasiado sentido establecer relaciones de causalidad unidireccionales, puesto que del mismo modo que las disfunciones familiares pueden favorecer el consumo de alcohol, las alteraciones conductuales por acción u omisión que provoca el alcohol, pueden generar o aumentar las disfunciones familiares. Si bien cualquier tratamiento mínimamente riguroso debe incorporar en alguna medida a la familia, en algunos casos será imprescindible la utilización de una terapia familiar en el análisis de interjuego relacional que se establece alrededor del paciente identificado. El objetivo final es ayudar a los miembros del núcleo familiar a reducir o eliminar aquellas conductas o actitudes que perpetúan o amplifican el síntoma, favoreciendo la aparición de nuevas formas de relación mas saludables.
Integración de las intervenciones farmacológicas y psicológicas.
El tratamiento de deshabituación hay que entenderlo como un proceso de cambio personal en el que el paciente no sólo deja de beber sino que reorganiza y reestructura su vida personal, familiar, social y profesional. Desde esta perspectiva es obvio que el conjunto de estrategias expuestas anteriormente no hay que verlas como mutuamente excluyentes sino que en muchas ocasiones van a ser complementarias. No es raro observar en la práctica clínica cómo medidas farmacológicas estrictas (administración supervisada de disulfiram por ejemplo) permiten conseguir abstinencias suficientemente largas como para poner en marcha terapias grupales que provoquen un cambio de actitud en el paciente. Tampoco es raro observar cómo en el curso de una terapia familiar o grupal, algún paciente puede presentar un episodio depresivo, del que mejora más rápida y consistentemente si se le administra medicación adecuada. En definitiva, el proceso de deshabituación es un camino largo y a menudo tortuoso que el paciente debe recorrer hasta su recuperación estable. En ese camino los terapeutas debemos actuar como guías, utilizando para ello todos los recursos terapéuticos a nuestra disposición, con planteamientos que huyan de las rigideces teóricas y se asienten en un pragmatismo que permita ofrecer a cada paciente las alternativas más adecuadas en los distintos momentos evolutivos por los que irá atravesando.
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Introducción.
El tratamiento del Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA), se ha dividido clásicamente en dos fases, la desintoxicación y la deshabituación. En el curso de la desintoxicación se aborda esencialmente el problema de la derivación, la prevención del síndrome de abstinencia y, en definitiva, se facilita al paciente la transición a una abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas. Esta primera fase dura entre 7 y 15 días, y no va a ser objeto de análisis detallado en este escrito.
En este trabajo vamos a ceñirnos a la fase de deshabituación, a la que vamos a definir como el conjunto de medidas terapéuticas que tienen por objetivo facilitar que el paciente aprenda a vivir bien sin beber. en esta definición hay que enfatizar la importancia de ambos conceptos: vivir bien, y vivir sin consumir bebidas alcohólicas.
Obviamente de lo expuesto se deduce que sólo vamos a tratar la exposición de programas centrados en la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas. Ello es así porque los programas denominados de beber controlado (o controlled drinking), han demostrado escasa utilidad en el tratamiento del SDA, siendo su principal campo de aplicación el que corresponde a los programas DWI (Driving While Intoxicated), especialmente en las culturas anglosajonas.
A efectos didácticos vamos a distinguir tres tipos de medidas terapéuticas utilizables en el curso de las deshabituación: psicológicas, farmacológicas y sociales. En este texto no se abordarán los tratamientos de deshabituación en régimen de internamiento, puesto que por sí mismos requerirían un capítulo exclusivo. Igualmente, los abordajes viables desde la perspectiva estricta del trabajo social tampoco serán analizados en profundidad, no porque carezcan de importancia, sino porque las disponibilidades de espacio y la formación del autor hacen más aconsejable centrar la exposición en el tratamiento farmacológico y psicológico a nivel ambulatorio de los pacientes afectos del SDA.
Tratamientos farmacológicos.
Desde una perspectiva teórica, existen diversas estrategias utilizables en el abordaje farmacológico de la dependencias alcohólica. Así, podemos contemplar las siguientes posibilidades:
• Fármacos agonistas del alcohol. En teoría aquellas substancias que tienen tolerancia cruzada con el alcohol deberían permitir la realización de tratamientos de mantenimiento, al estilo de los Programas de Mantenimiento con Metadona que se realizan con los adictos a opiáceos. Las benzodiacepinas (BZD) y el propio alcohol deberían ser útiles en este tipo de abordaje. Desgraciadamente, la realidad clínica demuestra que el uso de BZD en alcohólicos de forma continuada suele comportar la aparición de una adicción yatrogénica que se suma a la dependencia alcohólica, complicando mucho el tratamiento y empeorando el pronóstico.
• Fármacos antagonistas del alcohol. Probablemente esta alternativa no llegue a existir nunca, dado que no existen en la neurona unos receptores específicos para el alcohol, y que éste ejerce sus efectos mediante una acción inespecífica modificando la permeabilidad de la membrana celular, no es fácil pensar en que lleguen a sintetizarse substancias que antagonicen específicamente los efectos tóxicos del alcohol.
• Fármacos antidipsotrópicos. Sin ninguna duda son el tipo de tratamiento farmacológico mas utilizado hasta la fecha. Estos fármacos, de los cuales el Disulfiram y la Cianamida cálcica son el mejor exponente, tienen un efecto inhibidor de la acetaldehido deshidrogenasa que, en presencia de alcohol, provoca la elevación de los niveles de acetaldehido en sangre, comportando una severa sintomatología disuasoria, caracterizada por taquicardia, rubefacción, sudoración, náuseas, ansiedad, cefaleas, hipertensión arterial, etc. en pacientes cardiópatas puede provocar incluso la muerte. Es importante señalar que este tipo de medicación debe ser administrado con conocimiento del paciente, mediante contrato verbal o escrito explícitos, y siempre que sea posible, bajo la estricta supervisión de un adulto que conviva con el afectado, preferentemente su pareja. Hay que hacer comprender a los pacientes que este tipo de fármacos no quita las ganas de beber, sido que evita que el paciente ceda a la tentación de beber en momentos de estrés o debilidad (Kristenson, 1995; Hughes et al, 1997). Es preferible administrar Disulfiram, puesto que su vida media es mas larga y, por regla general, un comprimido de 250 mg. al día suele ser suficiente.
• Fármacos "anticraving". Constituyen una miscelánea de productos farmacéuticos, todos ellos ensayados con el propósito de disminuir la apetencia por el alcohol, es sin ninguna duda dentro del alcoholismo, el campo en el que la industria farmacéutica ha abocado mas esfuerzos y en el que mayor experimentación se han realizado en el último decenio. A continuación revisaremos con mayor detalle los más interesantes. Siguiendo la orientación de Soyka (1997) agruparemos estos medicamentos en 4 grandes grupos:
• Serotoninérgicos
• Dopaminérgicos
• Antagonistas opiáceos
• Glutamatérgicos
Fármacos serotoninérgicos.
En la familia que actúan sobre la serotonina, se ha ensayado sin éxito en el tratamiento de SDA desde agonistas serotoninérgicos como las Buspirona hasta antagonistas serotoninérgicos como la Ritanserina y el Ondansetron. Mención especial merecen los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Si bien los estudios clínicos realizados con ISRS arrojan resultados poco satisfactorios en el tratamiento de la dependencia, como puede comprobarse en la Tabla I. En cambio parece evidente la utilidad de estos fármacos en el tratamiento de los cuadros depresivos leves o moderados que los alcohólicos suelen presentar en el curso de su tratamiento. El tratamiento precoz de estas depresiones no sólo mejora el pronóstico psiquiátrico, sino que también mejora el pronóstico alcohológico.
Tabla I. Estudios clásicos con ISRS en el tratamiento de la dependencia alcohólica.
Fármaco Año Autor Número Eficacia
Citalopram 1995 Naranjo 62 No
Citalopram 1996 Tilhonen 62 Sí
Sertralina 1995 Brady 9 Sí
Sertralina 1996 White 100 En curso
Fluoxetina 1995 Kranzler 101 No
Fluoxetina 1995 Cornelius 21 Sí?
Fluoxetina 1996 Janiri 50 Sí?
Fluoxetina 1996 Kabel 28 No
Disipramina 1996 Mason 71 No
Imipramina 1996 McGrath 69 No
Fármacos dopaminérgicos.
A pesar de que se han ensayado diversos fármacos dopaminérgicos, ninguno de ellos ha demostrado eficacia frente a placebo en el mantenimiento de las tasas de abstinencia en alcohólicos desintoxicados. En este grupo cabe citar la Bromocriptina entre los agonistas dopaminérgicos (Naranjo, 1997), y el Tiapride entre los antagonistas dopaminérgicos, si bien este último puede ser de utilidad en el tratamiento de alcohólicos con un marcado componente ansioso y/o agresivo (Shaw et al. 1987).
Antagonista opiáceos.
La naltrexona ha sido estudiada en los últimos años de forma como fármaco antricraving. Existen diversos factores que avalan su utilización (Spanagel, 1997):
• Las áreas cerebrales relacionadas con los mecanismos de refuerzo positivo (hipotálamo, septum y nucleus acumbens) son ricas en opiáceos endógenos.
• Los animales de experimentación aumentan su consumo de alcohol si toman morfina.
• El consumo de alcohol aumenta los niveles plasmáticos de beta-endorfinas de forma dosis-pendiente.
Tabla II. Estudios clínicos con naltrexona en el tratamiento de la dependencia alcohólica.
Año Autor N Eficacia
1992 Volpicelli 70 Idénticas tasas de abstinencia. Menos consumos si recaen.
1992 O' Malley 97 Idénticas tasas de abstinencia. Menos consumos si recaen.
1996 O' Malley 97 El efecto desaparece al mes de suprimir el fármaco.
1994 Swift 19 Menores consumos bajo los efectos de la naltrexona
1996 Croop&Chick 164 Idénticas tasas de abstinencia
1996 Mason 70 Idénticas tasas de abstinencia (estudio con Nalmefene)
A partir de estos razonamientos iniciales, se han desarrollado diversos estudios contra placebo, que arrojan resultados poco satisfactorios en relación a las tasas de abstinencia, pero permiten albergar esperanzas en relación a un enlentecimiento del proceso de recaída. Así se observa que los pacientes en tratamiento con naltrexona tienen una tendencia a presentar consumos menos cuantiosos en el caso de que reanuden sus ingestas. Si el paciente se halla en un proceso terapéutico integral, el enlentecimiento de la recaída debería comportar mayores probabilidades de detenerla, y por tanto debería mejorar el pronóstico. En la Tabla II se resumen los resultados de los principales estudios publicados hasta la fecha.
Fármacos glutamatérgicos.
En este apartado Soyka incluye exclusivamente el acamprosato. Aunque inicialmente se consideró que era un fármaco esencialmente gabaérgico, los hallazgos mas recientes hacen pensar que su acción tiene lugar más a nivel de los aminoácidos excitatorios, y concretamente en el sistema NMDA/glutamato. Los mecanismos de la neuroadaptación a los efectos depresores provocados por el consumo continuado de alcohol comportan una disminución de los efectos inhibitorios del sistema gabaérgico y, simultáneamente, una mayor actividad de los aminoácidos excitatorios, especialmente del sistema NMDA/glutamato (Soyka, 1997)
Se postula que esa hiperactividad del sistema NMDA/glutamato persiste en la abstinencia, generando el "craving" en el curso de los primeros meses de tratamiento. A ese nivel se cree que ejerce su efecto el acamprosato de hecho, los estudios experimentales realizados en más de 3.500 pacientes demuestran una mayor eficacia del acamprosato frente a placebo en la práctica totalidad de los trabajos, incluido el estudio español. En un futuro es deseable poder llegar a identificar que tipo de pacientes son los tributarios de tratamiento con acamprosato, puesto que los mejores resultado frente a placebo no parecen atribuibles a un ligero efecto sobre todos los pacientes, sino a un efecto sensible en una determinada proporción de enfermos, probablemente aquéllos con niveles más altos de craving. En la Tabla III se resumen los principales resultados de los estudios realizados en fase III.
Tabla III. Estudios clínicos con acamprosato en el tratamiento de la dependencia alcohólica
Autor País N Meses en tratamiento Eficacia
Chick Inglaterra 581 6 No
Sass Alemania 272 12 Sí
Barrias Portugal 302 12 Sí
Lesch Austria 448 12 Sí
Tempesta Italia 330 6 Sí
Besson Suiza 110 12 Sí
Ladewig Suiza 61 6 Sí
Poldrugo Italia 246 6 Sí
Pelc Bélgica 188 6 Sí
Varios Bélgica/Holanda 262 6 Sí
Paille Francia 538 12 Sí
Gual España 296 6 Sí
3.634
Tratamientos psicológicos.
En el curso de los últimos decenios se han desarrollado múltiples métodos psicológicos para el tratamiento de la dependencia alcohólica. Muchos de ellos corresponden a técnicas inspiracionales, sin ninguna base teórica que los avale, y sin ninguna evidencia científica de su eficacia. En este escrito nos limitaremos a realizar brevemente las técnicas de prevención de recaídas y las entrevistas motivacionales. Ello no significa que despreciemos el resto de abordajes, sino que por imperativos de espacio, el autor ha elegido las técnicas, a su juicio, más representativas.
Psicoterapias del grupo.
Son sin ninguna duda los tipos de tratamientos psicológicos más utilizados en España. En un trabajo realizado por nosotros (Gual et al., 1991) con una muestra de 81 grupos, representativa del conjunto del Estado Español, pudimos comprobar que, a pesar de las múltiples peculiaridades que los diferencian, se podía considerar que el tipo de grupo preponderante (Tabla IV) es el denominado "grupo de discusión", aunque en la mayoría de los casos, los grupos tienen también componentes educacionales y psicoterapéuticos. Los grupos de alcohólicos pueden tener entre 5 y 50 miembros, con terapeutas muy o poco directivos, que admitan o no pacientes ya rehabilitados, con participación de los familiares o sin ellos, y un largo etcétera de posibilidades que sería muy farragoso enumerar.
Tabla IV. Modalidades de grupos terapéuticos en España.
Tipo de grupo Porcentaje
De discusión 79.0%
Educacionales 30.9%
De Insight 22.2%
De profundización 14.8%
Motivacionales 1.2%
Otros tipos 11.1%
Uno de los modelos de abordaje mas interesante lo constituye el preconizado por Levine (1985). Levine plantea que el grupo pasa por diversas etapas, entre las que destaca la fase inicial, la fase de crisis de autoridad y la fase de inclusión. Su estrategia se basa en el "self-convincing approach", que comporta utilizar técnicas que permitan al paciente convencerse él mismo, en vez de utilizar los habituales métodos de persuasión o educación. Este modelo de abordaje tiene muchos puntos en común con los fundamentos teóricos de las entrevistas motivacionales desarrolladas por Miller y Rollnick (1992).
Un segundo modelo que merece la pena mencionar es la MDGT (Modified Dynamic Group Therapy) desarrollado por Khantzian et al. (1990) a partir de su trabajo con cocainómanos en Harvard Recovety Project. Desde una lectura psicodinámica, Khantzian propone poner en el énfasis en general un clima de soporte, muy alejado del distanciamiento que el setting psicoanalítico suele exigir, donde el grupo pueda centrarse en el análisis de cuatro temas básicos: afectividad, relaciones personales, autoestima y capacidad de autoconservación.
Finalmente, también merecen mención especial los trabajos realizados en el curso de los últimos 20 años por Mazrsha Vannicelli (1982, 1989, 1992). Dicha autora se ha centrado específicamente en el análisis de las situaciones difíciles o problemáticas que se generan en los grupos de terapia, así como en su significado y en las formas más operativas de superarlas.
Desde diversos ámbitos se ha criticado la falta de evidencia científica sobre la utilidad de las terapias grupales. El diseño experimental en terapia de grupo es suficientemente complejo como para justificar la ausencia de bibliografía sobre este tema. Precisamente por ello, en 1987 iniciamos un estudio prospectivo con 251 pacientes, sobre la eficacia de la terapia grupal, mediante la asignación secuencial de pacientes a un grupo experimental y a un grupo control (Gual, 1990), siendo la única diferencia entre ambos que el primero recibió tratamiento estándar más terapia grupal y el segundo sólo recibió tratamiento estándar. El seguimiento realizado a los 12 meses de iniciado el estudio evidenció que en los pacientes que habían recibido terapia grupal, los consumos de alcohol eran significativamente inferiores que los del grupo control. Esa significación era elevada tanto cuando se comparaban cantidades bebidas en el último mes (p<.002) como en el curso de los 12 meses (p<.002). En la actualidad se halla en curso el trabajo de seguimiento a 10 años para evaluar la persistencia en el tiempo de los efectos de la terapia grupal.
Grupos de autoayuda.
Popularizados a través de la organización Alcohólicos Anónimos (AA). Este tipo de abordaje de hecho debería ser cualificado más como técnica inspiracional que como técnica psicológica. A pesar su amplia difusión en el mundo occidental, y muy especialmente su implantación en la cultura anglosajona, obliga a analizar este modelo (Robinson, 1980).
Basado en la aceptación de los "12 pasos", el modelo AA ofrece como principal ventaja una atención continuada, con sesiones grupales diarias y la posibilidad de que a cualquier hora del día un miembro del grupo esté disponible para ayudar. En el otro plato de la balanza, hay que situar las actitudes militantes que a veces se generan en el marco de este modelo y, concretamente en las sesiones de grupo, el hecho de permitir la entrada libre a cualquiera que se autodiagnostique como alcohólico, tanto si está intoxicado como si no, provoca que el trabajo grupal se mueva en niveles muy superficiales y directivos, con poca comunicación entre los distintos miembros del grupo.
Entrevistas motivacionales.
Constituyen probablemente la aportación mas novedosa desde el mundo de la psicología al tratamiento de las drogodependencias. El modelo motivacional desarrollado por Miller y Rollnick, parte de principios cognitivo-conductuales y estudia la motivación para cambiar de los pacientes, a partir de las premisas establecida por la conocida teoría transteorética del cambio de Prochaska y DiClemente. La principal virtud de estas técnicas es su capacidad de generar un fuete impulso para modificar los hábitos personales a partir de intervenciones relativamente breves y puntuales. En esencia, podemos entender que las entrevistas motivacionales pretenden:
• identificar en qué punto de la rueda del cambio se encuentra un paciente
• ayudarle a conectar con su ambivalencia, es decir, con los argumentos que le empujan a cambiar y con aquéllos que le animan a no hacerlo
• ofrecer soporte para mantener los cambios una vez iniciados.
Aunque la principal utilidad de estas técnicas se halla en el terreno de la atención primaria y el abordaje de los bebedores de riesgo, cada vez más se usan con éxito en el tratamiento de alcohólicos.
Técnicas de prevención de recaídas.
Los trabajos de Marlatt (1996) sobre el fenómeno de la recaída y muy especialmente su clasificación en diversos tipos, constituyen la base sobre la que se asienta la inmensa mayoría de las estrategias cognitivo-conductuales de prevención de recaídas. Para Marlatt puede hablarse de dos tipos de recaídas, las desencadenadas por factores intrapersonales y las provocadas por factores interpersonales. Entre las primeras incluye los intentos de superar estados psíquicos o físicos desagradables, el consumo para potenciar estados emocionales agradables, los intentos de autocontrol y las recaídas por un fuerte impulso al consumo ("craving"). Entre los determinantes interpersonales de las recaídas, Marlatt incluye los conflictos interpersonales, la presión social y el consumo para aumentar las sensaciones de placer en un marco de relaciones sociales.
Las técnicas de prevención de recaídas se basan generalmente en potenciar la autoeficacia del paciente (Annis, 1988), ayudándole a reconocer anticipadamente las situaciones de riesgo, para que cuando se presenten pueda responder de forma alternativa y evitando nuevos consumos.
Terapias familiares.
No es aventurado afirmar que detrás de un enfermo alcohólico siempre hay una familia enferma. Probablemente no tenga demasiado sentido establecer relaciones de causalidad unidireccionales, puesto que del mismo modo que las disfunciones familiares pueden favorecer el consumo de alcohol, las alteraciones conductuales por acción u omisión que provoca el alcohol, pueden generar o aumentar las disfunciones familiares. Si bien cualquier tratamiento mínimamente riguroso debe incorporar en alguna medida a la familia, en algunos casos será imprescindible la utilización de una terapia familiar en el análisis de interjuego relacional que se establece alrededor del paciente identificado. El objetivo final es ayudar a los miembros del núcleo familiar a reducir o eliminar aquellas conductas o actitudes que perpetúan o amplifican el síntoma, favoreciendo la aparición de nuevas formas de relación mas saludables.
Integración de las intervenciones farmacológicas y psicológicas.
El tratamiento de deshabituación hay que entenderlo como un proceso de cambio personal en el que el paciente no sólo deja de beber sino que reorganiza y reestructura su vida personal, familiar, social y profesional. Desde esta perspectiva es obvio que el conjunto de estrategias expuestas anteriormente no hay que verlas como mutuamente excluyentes sino que en muchas ocasiones van a ser complementarias. No es raro observar en la práctica clínica cómo medidas farmacológicas estrictas (administración supervisada de disulfiram por ejemplo) permiten conseguir abstinencias suficientemente largas como para poner en marcha terapias grupales que provoquen un cambio de actitud en el paciente. Tampoco es raro observar cómo en el curso de una terapia familiar o grupal, algún paciente puede presentar un episodio depresivo, del que mejora más rápida y consistentemente si se le administra medicación adecuada. En definitiva, el proceso de deshabituación es un camino largo y a menudo tortuoso que el paciente debe recorrer hasta su recuperación estable. En ese camino los terapeutas debemos actuar como guías, utilizando para ello todos los recursos terapéuticos a nuestra disposición, con planteamientos que huyan de las rigideces teóricas y se asienten en un pragmatismo que permita ofrecer a cada paciente las alternativas más adecuadas en los distintos momentos evolutivos por los que irá atravesando.
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