La simulación de síntomas

Investigación

La simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario; no conforma un trastorno mental. Se han evaluado las historias clínicas de una población compuesta por personal en actividad que solicitó asistencia psiquiátrica, siendo el criterio de inclusión que en la evaluación de los mismos no se determinó patología psiquiátrica (n = 40). Se consideran los motivos, síntomas y circunstancias de consulta.Se llegó a la conclusión que en esta población, estos cuadros constituyen en su mayoría formas de reacción vivencial; entre las causas se destaca la conflictiva laboral.

Se considera especialmente las características de la simulación, las formas clínicas: estados maníacos, estados melancólicos, estados delirantes, episodios psicopáticos, confusión demencial, sus antecedentes históricos, sus diagnósticos diferenciales, a saber: neurosis de deseo, neurosis por accidente, neurosis de renta, neurosis traumáticas, histeria, reacciones vivenciales, patomimia, síndrome de Münchausen, delirio de reivindicación y psicosis traumática. Se evalúan someramente los métodos diagnósticos.

La simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o groseramente exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario, por ejemplo: compensaciones, dinero, drogas, evadir responsabilidades o deberes civiles o penales o situaciones peligrosas. No conforma un trastorno mental, aunque puede coexistir con otros trastornos, como el trastorno antisocial de la personalidad, síndrome Ganser, síndrome de Münchausen, histeria o neurosis traumáticas. José Ingenieros define la simulación como un medio fraudulento en la lucha por la vida. Es una conducta dirigida a un fin específico y discernible.

Dieulafoy describió un cuadro similar, la patomimia, “el enfermo fingido”.La simulación puede ser “sintomatológica”, “activa” o “actuacional”, “objetiva”, según se refiera su contenido a síntomas mentales u otros, a hechos o actos diversos, a objetos o personas respectivamente.

Hay variadas formas que pueden ser diferenciadas: la simulación propiamente dicha, o simulación mental, verdadera y total, es la creación de un cuadro clínico donde no lo había, es difícil de sostener, logran hacer dudar al perito; la simulación por exageración, o sobresimulación, o supersimulación: es la amplificación de un cuadro clínico preexistente, aprovechan intencionalmente un terreno psíquico o neuropsíquico para simular un síndrome que es frecuente en ellos. Podríamos denominarla “simulación precondicionada” al terreno psíquico predisponente al individuo. Pitiáticos: tienden a exteriorizar conductas bizarras, presentan manifestaciones histéricas. Oligofrénicos: cuadros de agitación, causados por emotividad superficial, o sugestibilidad excesiva. Deprimidos por sobrecarga: causadas por el medio. Impulsos agitados: cuadros exagerados por individuos que sufren perversiones o toxicomanías.

Perseveración mental o metasimulación: es la fijación de una sintomatología de un cuadro clínico resuelto. Sinistrosis: es el cálculo utilitario para aumentar la indemnización. Histerismo: es la predisposición constitucional o pasajera a aparentar síntomas físicos o psíquicos. Si son de aparición brusca se denominan “accidentes histéricos primitivos”, pero si son la prolongación de un cuadro previo son asociaciones histero-orgánicas.

Simulación en trueque: es la simulación de un delito para encubrir otro de mayor importancia.

Hay ciertos elementos patológicos que son utilizados por estos individuos con mayor frecuencia, predominando los síntomas neurológicos y los psiquiátricos: falsas parálisis, ataxias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales, ceguera, sordera, mutismo simple, trastornos amnésicos, manía, depresión, psicosis, retardo mental, angustia, trastorno por estrés post-traumático, trastorno conversivo; también se ve simulación o supersimulación de síntomas otorrinolaríngeos, urológicos, o de otras ramas de la medicina.

Etiopatogenia y formas clínicas

Los cuadros simulados no se corresponden estrictamente con cuadros psiquiátricos bien definidos, sino más bien representan estados sintomáticos. Se los pueden dividir en formas excitadas y deprimidas, diferenciándose distintas formas clínicas.

Los estados maníacos se manifiestan con alteración de la conducta y exageración de la actividad psicomotriz. Pueden presentar agitación, incoherencia, furia e impulsividad. Las formas sobreagudas nunca se observan con carácter continuo y duradero, siendo las formas leves las más fáciles de simular. Los síntomas no son los típicos de la enfermedad y suelen carecer de estabilidad.

Los estados melancólicos son representados con actitud francamente depresiva y, a veces, con llanto.

Frecuentemente se acompañan de mutismo, abulia, inercia y apatía. Otras veces manifiestan estupor, inmovilidad, hipoestesia, insensibilidad, y en algunos casos ideas delirantes.

Los estados delirantes están formados por ideas o sistemas delirantes sobre los cuales se sustenten todas las anomalías que se pueden observar en la conducta.

Más variedad presentan los episodios psicopáticos. Los episodios histéricos, epilépticos, amnésicos o degenerativos se producen algunas veces, en individuos verdaderamente enfermos de la neurosis cuyas crisis simulan. Otras veces los sujetos simulan episodios de neurosis que no padecen.

Otra forma clínica la representa la confusión demencial. En la misma se observa confusión e incoherencia adornada por actos y palabras incongruentes. Ocupando un lugar secundario las alteraciones de la conducta y las ideas delirantes. Su simulación es fácil y cómoda.

El carácter individual juega un papel no despreciable en la determinación de la forma simulada, también la vulgarización de las formas de enfermedad psiquiátrica.

Son muy frecuentes los antecedentes de neurosis. La “Instrucción legal” que tenga el sujeto se relaciona directamente con el cuadro presentado. La imitación es una causa determinante no despreciable. Otras veces el simulador lo es por indicación de sus parientes, destacándose en estos casos la influencia de la sugestión. La habilidad del simulador depende del grado de familiaridad con la enfermedad que pretende tener. Por esta razón se presentan casos de simulación entre el personal sanitario y entre las personas que previamente han estado hospitalizadas por largos períodos de tiempo.

Asimismo, la producción de síntomas falsos puede representar, en algunos casos, una conducta de adaptación, por ejemplo: simulando una enfermedad durante el período de cautiverio en una guerra. Debe sospecharse si hay:

1) Problemas judiciales de por medio;

2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clínicos y las quejas referidas;

3) Escasa colaboración del paciente con el examen y con el tratamiento;

4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad.

Es poco frecuente la simulación mental verdadera y total, pues resulta difícil de sostener, pero podría permitir al simulador ganar tiempo y hacer dudar al examinador.

En la simulación mental por exageración (supersimulación), se utiliza una anormalidad preexistente.

1) Pitiáticos: tendencia a inventar y exteriorizar actitudes o mímicas particulares, se agregarán manifestaciones histéricas. Son groseras y caricaturescas, se ven en gente primitiva.

2) Oligofrénicos: generalmente por sugestibilidad excesiva y emotividad superficial. Pueden presentar: agitación, puerilismo mental. Reinciden aun luego de descubiertos.

3) Deprimidos por sobrecarga, psicosis carcelarias y síndromes depresivos prolongados que mejoran en el hospital.

4) En los toxicómanos, alcohólicos y psicópatas perversos suelen observarse impulsos agitados, con tendencia a amplificar sus problemas.

La metasimulación o perseveración mental es el estado en el cual los sujetos que se recuperan de un estado confusional, una depresión o una psicosis reactiva persisten en su cuadro para obtener un beneficio, cálculo utilitario. Es frecuente en el ámbito laboral.

El cuadro simulado es compuesto según el temperamento, recursos intelectuales, imaginativos, capacidad de resistencia e información del sujeto. Pueden presentarse actitudes
negativistas, estupor, mutismo, sordomudez y ausencias. Es frecuente en los delincuentes por temor al error, pero hay momentos de distracción, la mirada es poco controlable. “El ojo suele ser rebelde a la hipocresía de la mímica” (Dromard). La amnesia es fácilmente distinguible pues no respeta los cuadros clínicos.

Suelen verse manifestaciones de agitación y delirio. Es frecuentemente usado el onirismo alucinatorio, pero en contraste con el cuadro correspondiente cede por la noche y es de corta duración. El delirio de persecución es fácilmente distinguible porque no suele tener la organización de los verdaderos delirios.

Resultan fáciles de simular, y por lo tanto más frecuentes, la melancolía y la paranoia; no tanto la demencia, los cuadros alucinatorios, el estupor y la manía. Sin embargo, en especial la melancolía, no se pueden simular bien sino por un período breve de tiempo.

Una de las características señaladas en la simulación es la exageración de los síntomas. Por ejemplo puede el simulador revelar una profunda incoordinación de ideas, como sólo puede presentarse en los casos más graves y manifiestos de pérdida de las facultades mentales, no respondiendo ni a las más simples preguntas.

Si bien no toda manifestación del simulador suele ser enteramente simulada, pues el acto representado podría ser la expresión de una tendencia, en parte real. Además, no debe excluirse completamente la simulación cuando esté comprobada la existencia de una enfermedad mental, aun cuando sea de naturaleza distinta de la simulada; esta última puede existir perfectamente al lado de la otra.

Asimismo, habrá que examinar si los síntomas psíquicos que el sujeto presenta concuerdan no solamente con el cuadro típico de la enfermedad, sino también con el desarrollo intelectual de la persona en cuestión. Si, por ejemplo, en una paranoia se presentan síntomas absurdos que no pueden conciliarse con el grado de desarrollo de la inteligencia de la persona en cuestión, en tanto que no se notan síntomas evidentes de enfermedad, debemos inclinarnos a pensar en el caso de una simulación. Si los síntomas absurdos no se presentan espontáneamente, procuraremos provocarlos sugiriéndolos; el descubrir y hacer confesar un síntoma absurdo es un documento seguro de simulación (Roncoroni).

Keschner (1960) define la simulación como una imitación o exageración voluntaria, deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intención consciente de engañar a los observadores con un propósito específico. Las razones de la simulación después de un traumatismo craneano pueden incluir el deseo de compensación financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro tipo. Otras veces, estos casos son, en realidad, resultado de una neurosis de conversión. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no es rara la simulación. A pesar de que es posible que los síntomas de un paciente neurótico no tengan una base orgánica, cuenta acontecimientos de una forma honesta y cree honestamente que sus síntomas son resultado del traumatismo craneano que ha sufrido, como sucede en la sinistrosis. El simulador mantiene un engaño consciente con la intención de obtener ventajas financieras o de otro tipo.

De forma típica, el simulador exagera sus síntomas inventados y se muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinión sobre la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidentes o los síntomas a diferentes examinadores. El paciente neurótico es más sincero sobre sus síntomas, pero frecuentemente está menos preocupado por ellos. Los síntomas neuróticos permanecen más constantes en el tiempo, son más repentinos en su aparición, a menudo siguen a un shock emocional, duran más tiempo y tienden a ser más profundos que los de los trastornos simulados. En la histeria, los síntomas desaparecen de forma característica con la sugestión, la hipnosis u otras formas de psicoterapia. Este efecto nunca se observa en la simulación, a menos que el simulador sea descubierto o que obtenga los beneficios secundarios que está buscando. Una entrevista psiquiátrica cuidadosa revela los factores inconscientes en la neurosis histérica. El simulador tiende a presentar un cuadro que confunde más, pudiéndose detectar inconsistencias en la conducta y contradicciones con los complejos sintomáticos conocidos y consecuentemente sus intentos obvios por engañar.

Aunque suele observarse en personas sociopáticas, la simulación puede estar asociada a la esquizofrenia pseudopsicopática, en la que el síndrome es una expresión de un proceso esquizofrénico subyacente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial con la simulación nos lleva a analizar los distintos componentes de esta forma de actuar. En general, lo que vemos en la práctica diaria no es estrictamente simulación, sino la exageración de síntomas presentes, precedida por un cálculo utilitario, que permite al individuo obtener beneficios que no recibiría por el padecimiento sufrido exclusivamente.

Es así que se complica la situación del perito: por ejemplo existen enfermos mentales que debido a ciertas situaciones surgidas luego de otorgada la externación, comienzan a manifestar los síntomas de su enfermedad, o sea que la presencia de lucidez, pese a su cuadro mental mórbido, permite a los alienados que poseen estas características, comprender las ventajas que reporta simular los síntomas de su enfermedad en determinadas circunstancias. Por otra parte, cuando un alienado se percata de las desventajas que su cuadro psiquiátrico le produce, disimula su alienación, es la simulación de la salud, ambos fenómenos buscando una mejor posición en la consecución de ciertos fines. En el primer caso, produciéndose el fenómeno de la “sobresimulación” o simulación de la locura por alienados verdaderos, y en el segundo, el de la “disimulación”.

Un ejemplo claro de sobresimulación es el del paciente alienado que habiendo sido externado se asocia con grupos marginales y que al enfrentarse a dificultades apremiantes se presenta a la institución neuropsiquiátrica manifestando una agudización de su cuadro de base, intentando obtener refugio y protección.

La sintomatología utilizada con fines utilitarios puede provenir de variadas partes del cuerpo, interesando con mayor frecuencia: a la neurología, psiquiatría, medicina interna, traumatología y ortopedia, o con menor frecuencia, cualquier otra especialidad. En psiquiatría, el ámbito de la simulación es colindante con una serie de trastornos, que en su mayoría forman parte de las neurosis.

Neurosis de deseo: este cuadro presenta como síntoma principal una gran angustia debida a la sobrevaloración de la sintomatología y de las funciones somáticas, puestas en marcha de modo puramente psíquico por accidentes u otros sucesos indemnizables, sin correlato somático que las justifiquen en realidad, causadas por actitudes erróneas. En cambio el simulador no presenta angustia, y tiene clara conciencia de los actos que está realizando de manera tendenciosa.

Neurosis por accidente: es la fijación neurótica en la alteración funcional de un órgano o miembro que al examen médico aparenta estar rehabilitado; esta fijación está dirigida a una indemnización. En este cuadro el individuo llega a engañarse a sí mismo, cayendo en su propia fijación, manifestando una intensa angustia, sin realizar una “represión neurótica”. El paciente está convencido de tener una limitación funcional, incluso puede presentar tendencia querellante, pero en general no hay afán de lucro, a diferencia del simulador a quien no le interesan sus síntomas sino como el medio de obtener beneficios.

Neurosis de renta de compensación o rentosis: estos pacientes utilizan inconscientemente su problema orgánico para obtener una ganancia, que le permita evadir sus obligaciones o solucionar algún problema. Por su parte, el simulador utiliza y sobreestima su problema conscientemente, con una meta clara, el diagnóstico diferencial es muy dificultoso.

Neurosis traumática: estrés postraumático o trastorno por estrés agudo (más breve) para el DSM-IV, este trastorno es causado por una experiencia traumatizante de intensidad desmedida, en que la persona ha sido amenazada en su integridad física, respondiendo con temor, desesperanza o horror intenso. Se presentan como personas emocionalmente lábiles, hipersensibles, que vuelven a experimentar el suceso traumático en forma periódica, como recuerdos intrusivos o angustiantes, pesadillas, imágenes retrospectivas, crisis de ansiedad ante hechos simbólicos. Hay evitación del recuerdo. Presentan síntomas disociativos (embotamiento, desapego, desrealización, despersonalización, amnesia disociativa) y aceleración o retardo psicomotor, la apatía puede llegar al estupor, son habituales las pesadillas recurrentes con relación al hecho, fatigas, algias, síntomas de la serie gastrointestinal, accidentes conversivos histéricos (astasia-abasia), depresión atípica o fobias. Este cuadro puede evolucionar de diversas maneras: resolverse, neurastenia postraumática, histeria o enquistamiento caracterial (actitud regresiva y reivindicatoria). En estos pacientes existe una legítima intención compensatoria, la que puede llevar a exagerar el problema, si esta tendencia se prolonga demasiado y el terreno está predispuesto. Puede llevar a la neurosis de renta o incluso a un delirio razonado, de reivindicación patológica o la sinistrosis (Brissaud). En el caso de una simulación, la experiencia no llega a ser de gran intensidad, pese a que el individuo brega por que así parezca y es rara la presencia de pesadillas recurrentes.

Síndrome subjetivo de los traumatismos craneales: son trastornos funcionales que incluyen cefaleas localizadas en el punto de impacto, pueden ser difusas y variables, hay sensaciones vertiginosas con trastornos neurovegetativos, fácil fatigabilidad física e intelectual, alteraciones del carácter, labilidad afectiva y trastornos del sueño.

Histeria: en ella la dificultad surge por cierta teatralidad que viene del modo de estos pacientes, que utilizan de manera inconsciente una situación con el fin de manipular la afectividad del ambiente. Es una enfermedad de manifestaciones polimorfas, la sintomatología desaparece con la sugestión. El síntoma se relaciona con el conflicto subyacente, que lo determina y lo selecciona por ser simbólico de éste, no se ve una correlación con cuadros clínicos conocidos, ocasionalmente el síntoma histérico conlleva un beneficio secundario. El histérico disminuye o anula la angustia del conflicto intrapsíquico a través del síntoma, lo que permite la aparición ocasional de la “belle indiference” ante los propios síntomas deficitarios. Se debería a un bloqueo inconsciente del sistema nervioso, que desaparece al cesar la represión o refuerzo a que estaba sometido. En estos casos hay antecedentes de personalidad histérica. En oposición, el simulador conscientemente debe engañar a los profesionales para obtener un beneficio tangible, éste no se presenta indiferente ante sus síntomas, por el contrario, los remarca y llama la atención sobre ellos.

Síndrome de Ganser: son pacientes que presentan amnesia, desorientación, alteraciones sensoperceptivas, síntomas conversivos, fugas y utilizan respuestas aproximadas. Algunos autores lo incluyen dentro de las histerias.

Trastorno Facticio (DSM IV): producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, pero sin objetivo externo alguno.

Trastornos somatoformes: de la clasificación norteamericana, divididos en:

1) Trastorno Corporal Dismórfico o Dismorfofobia: es la preocupación excesiva por tener un defecto imaginario que afecta una parte del cuerpo, las ideas no llegan a ser delirantes.

2) Trastorno de Conversión: es la disminución involuntaria en la función motora voluntaria o sensorial de un órgano o miembro.

3) Hipocondría (neurosis hipocondríaca): es el miedo o el convencimiento de sufrir una enfermedad grave que no se relaciona con la realidad.

4) Trastorno por Somatización: son síntomas somáticos múltiples y difusos sin correlación con cuadros clínicos conocidos.

5) Trastorno Somatoforme Doloroso: hay preocupación por el dolor sentido, sin un cuadro clínico que justifique su intensidad.

Trastornos Psicosomáticos: son enfermedades somáticas, ocasionadas o agravadas por factores psicológicos. Presentan ciertas características de personalidad, ejemplo tipo A: irritabilidad, sobreexigencia, agresividad y escasa tolerancia a la frustración, habría conflictiva inconsciente que ocasiona ansiedad.

Reacciones Vivenciales Normales: son formas de respuesta con una motivación vivencial coherente, sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. De estos sentimientos surge una tendencia o una contratendencia, a actuar de alguna manera. De aquí surge que la reacción es secundaria a la vivencia que la originó, y se relaciona directamente a su causa, y cesa cuando ésta desaparece. Puede verse una labilidad afectiva, que depende del trasfondo emocional del paciente, el cual determina el humor psíquico.

Por lo general, no hay, en el simulador, una correlación entre la motivación de la vivencia y la duración o intensidad de la reacción presentada.

Reacción Vivencial Anormal: en este cuadro se ve que siempre es la personalidad la que reacciona. Ciertos sujetos reaccionan siempre de manera aguda y persistente, independientemente de la intensidad del motivo que la ocasionó. Kretschmer las denominó “reacciones primitivas”. En el simulador, la diferencia radica en que la respuesta patológica se presenta exclusivamente ante el motivo actual, sin antecedentes similares.

Patomimia (Dieulafoy): puede ser llamada una auténtica fabulación física, que no presenta correspondencia psicopatológica. En los pacientes que la presentan predomina la inmadurez afectiva y el sadomasoquismo, además es frecuente que presenten rasgos histéricos, aspectos perversos, adicciones e intentos de suicidio. Frecuentemente se ven lesiones cutáneas, abscesos, hemorragias, todas ellas autoinfligidas. El simulador no presenta alteraciones sadomasoquistas de la personalidad, ni las lesiones autoinfligidas, tan frecuentes en estos casos.

Síndrome de Münchausen (Asher, 1951): son pacientes que llevan adelante una vida marginal e inestable, que presentan múltiples intervenciones quirúrgicas, estudios invasivos o procedimientos diagnósticos invasivos, son a menudo mitómanos (falsa identidad, etcétera). Son poco constantes en el tratamiento. En el simulador raramente se ven las cicatrices de múltiples procedimientos médicos que se ven en este síndrome.

Depresión Reactiva: Se distingue la presencia de un episodio que tiende su sombra sobre toda la esfera psíquica. La tristeza que caracteriza a este síndrome puede variar en su tonalidad. En otros casos, la astenia domina el cuadro, puede persistir un estado de apatía, en este caso el valor operante de la tristeza sobrepasa a la vivencia misma. Hay múltiples formas de superar estos cuadros, agotamiento, diversión y aturdimiento; la forma de superación depende de las características de cada personalidad. Otros pacientes especulan con el propio dolor, esta explotación llega a un máximo en la simulación, en la que no es imprescindible la presencia de una depresión, sino sólo el conocimiento de los síntomas. En estos casos no se ve un corte afectivo que marca el comienzo de la depresión.

Delirio de reivindicación o sinostrosis: son delirios basados en interpretaciones del prejuicio en general laborativo sufrido, moviliza la hiperastenia, la querulancia y la agresividad. El paciente busca hacer triunfar la verdad, reparar el perjuicio y castigar a los responsables y presenta rasgos de histeria e hipocondría con hipertimia displacentera y con labilidad emocional. Se aceptan varias formas, querulantes procesuales, idealistas pasionales: inventores ignorados, delirios de afiliación, delirio de reivindicación hipocondríaca y sinostrosis delirante. En la simulación no hay mayor interés en castigar a los culpables y la sintomatología cede generalmente al obtenerse el beneficio buscado, sin continuar las ideas de reivindicación.

Psicosis traumática: son cuadros psicóticos asociados a traumatismos importantes, con correlato orgánico; estos pacientes se caracterizan por fases de indiferencia e irritabilidad, en ellos la sintomatología es relativamente fija, hay una notable ruptura con la personalidad anterior. Puede verse que estos pacientes intentan disimular su déficit debido al interés en trabajar. El cuadro clínico no varía al obtener la pensión, lo cual raramente ocurre con los simuladores, quienes se presentan hiperemotivos, con síntomas imprecisos y exagerados. Además, en el caso de un sujeto que simula, no puede hallarse una relación directa entre la intensidad del traumatismo y la respuesta del individuo.

Psicosis epilépticas confusas (estado crepuscular ictal y estado crepuscular postictal): cuadro dominado por una alteración de la conciencia, agitación psicomotriz, alucinaciones visuales, y ocasionalmente ideación delirante mal sistematizada, todo el cuadro cede con brusquedad, con amnesia y se relaciona con el episodio convulsivo. En estos pacientes, las fallas mnésicas son irreductibles, no hay cambios con el paso del tiempo, el narcoanálisis, o por hipnosis.

Los síntomas neurológicos son utilizados con frecuencia con fines fraudulentos, los descriptos con mayor frecuencia son: las falsas parálisis, astasias-abasias, pseudotemblores, crisis convulsivas diversas, actitudes viciosas, suspensiones sensoriales (ceguera, sordera, mutismo simple, etcétera). Se recomienda evaluar la consistencia de la conducta durante la evaluación, la relación entre las quejas y los síndromes conocidos, las quejas o conducta durante la evaluación y fuera de ella y la performance en tests comparándola con resultados conocidos.

Existen múltiples pruebas o tests, y se describen nuevos constantemente, por ejemplo, para la evaluación de la memoria en cuadros neurológicos se recomendó memorizar números, con un período determinado entre la exposición y el recuerdo. En un estudio de 1993, el Dr. Baker evaluó tres grupos con este procedimiento, uno compuesto por pacientes amnésicos, otro por probables simuladores, y uno de control, se les indicó la prueba en dos ocasiones, en la segunda fueron distraídos en varias ocasiones. Los resultados indicaron que los que simulaban amnesia, presentaban una mayor frecuencia de errores en ambas ocasiones que los otros dos grupos. Los verdaderos amnésicos no presentaron diferencias significativas con respecto al grupo control al no ser distraídos.

En un estudio del mismo año, pero utilizando el Digit Memory Test (DMT, Test de Memoria de Dígitos), los probables simuladores obtuvieron puntajes muy inferiores a los controles y a los que presentaban trastornos cerebrales. En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con la amnesia disociativa, es una pérdida repentina de la memoria, con capacidad de retener datos nuevos, generalmente ocasionada por un factor traumático, habitualmente es circunscripta a cierto episodio.

La simulación se ve también en el ámbito de la medicina interna, en particular en relación a trastornos orgánicos previos, por ejemplo, la elevación voluntaria de las cifras tensionales en pacientes hipertensos. Otros pacientes ocultan desórdenes dietéticos para agravar su diabetes, síntomas urológicos, trastornos visuales, todo síntoma de difícil comprobación ha sido utilizado para obtener beneficios secundarios.

Material y método

Se llevó a cabo una evaluación de casos testigo en el Servicio de Psiquiatría del Complejo Médico Churruca Visca para estudiar la prevalencia de la simulación en el personal de la Policía Federal Argentina.

Se evaluó una población compuesta por personal en actividad de ambos sexos que concurrieron a Consultorios Externos a solicitar asistencia psiquiátrica, la muestra se tomó al azar a lo largo del año 1994, se excluyeron aquellos casos que presentaron patología psiquiátrica pasible de ser tratada. Sólo cuarenta cumplieron estos criterios de inclusión.

Resultados

Del análisis de la población se vio que la gran mayoría concurrió por presentar sintomatología variada dentro de la esfera afectiva, predominantemente depresiva.

Los pacientes manifestaron, dentro de esta línea sintomática, cansancio en 6 casos, malestar general en 3 casos, 2 casos refirieron antecedentes de intentos de suicidio, alteraciones del sueño en 5 casos, y 1 manifestó tener ideación tanática sin antecedentes previos. En orden de frecuencia los síntomas asociados a la ansiedad ocuparon el segundo lugar, incluyendo: 5 personas refirieron ansiedad y nerviosismo, 4 manifestaron irritabilidad, 3 sueños recurrentes, otros tantos cefaleas, 2 manifestaron vértigos y mareos, 2 refirieron miedos, y 1 paciente refirió dolor de pecho y contracturas musculares. Otros síntomas menos frecuentes incluyeron 2 casos de amnesia lacunar, 1 de convulsión atípica, alucinaciones, delirio místico, aspecto descuidado, pararrespuestas y accesorios bizarros.

Se encontró que los síntomas presentados con mayor frecuencia son la depresión, la ansiedad y el nerviosismo, con igual frecuencia. La situación vivencial que se asoció con mayor frecuencia de consultas fueron los problemas laborales, siendo mencionada por 21 individuos.

En orden decreciente de frecuencia, se encontró que 6 pacientes se quejaban de “cansancio”, alteraciones del sueño y angustia en 5 casos cada uno, irritabilidad en 4 sujetos, los malestares generales, las cefaleas, y los sueños recurrentes fueron mencionados por 3 individuos para cada elemento. Los demás síntomas se presentaron en 2 o menos ocasiones.

La circunstancia personal que se asoció a los motivos de consulta fueron en primer lugar los problemas laborales con 21 exponentes y en segundo, los problemas familiares, en 14 casos; en 2 casos, los individuos manifestaron problemas económicos asociados con la conflictiva laboral, por lo que no fue desglosado como ítem de consulta, al ser considerada un componente del problema laboral.

Del análisis de cada caso en forma individual encontramos que en ningún caso los motivos de consulta coincidían con un síndrome conocido. La sintomatología referida en cada caso fue difusa, subjetiva, escasa, no objetivable, y difícilmente encuadrable en un síndrome en particular, no generando empatía en el observador.

Los demás pacientes presentaron: en un caso múltiples quejas somáticas, cansancio, ansiedad, problemas laborales, otro manifestó irritabilidad, “depresión”, cansancio, negaba alteraciones del sueño, pero no presentaba ideación acorde con los motivos de consulta. Apenas 2 casos manifestaron conductas extrañas, delirio místico, acompañado de aspecto descuidado, inquietud y pararrespuestas en un caso y alucinaciones en otro, en nuestra casuística, los únicos casos de simulación franca, uno de ellos con problemas legales serios.

Al relacionar los síntomas más frecuentes con la problemática asociada, se ve que la depresión y los problemas laborales se vinculan con mayor frecuencia, en segundo lugar, se presenta este mismo síntoma en relación con la problemática familiar, en tercero las dificultades laborales se asocian con la ansiedad y nerviosismo, en cuarto estas mismas dificultades se vinculan con el cansancio.

Conclusiones

Del análisis de los resultados obtenidos, y de los estudios del Dr. Capelli surge que en general, el síndrome simulado presenta caracteres atípicos, no ajustándose a las descripciones de la práctica clínica.

Hay contradicciones en los síntomas que presenta el paciente, en ocasiones se comprueban manifestaciones combinadas de distintos síndromes.

En casos en que se simula alienación mental, el simulador con frecuencia se considera a sí mismo como alienado, en oposición a lo que ocurre con el enfermo mental.

Es habitual que el simulador utilice una actitud cautelosa, o con mala disposición para el interrogatorio. Con frecuencia se limitan al mutismo, o aparentan desconocimiento, sobre todo tratándose de preguntas comprometedoras. Con frecuencia utilizan respuestas aparentemente incoherentes o con evasivas, cuando se tocan temas comprometedores, en otros casos, el simulador usa movimientos, palabras o frases estereotipadas para eludir las respuestas, o puede limitarse al mutismo o lenguaje gestual, con lo que se evitan las posibles contradicciones, que habitualmente ocurren por olvidos involuntarios.

Es frecuente que utilicen la negación o tergiversación en el relato de los hechos o pueden expresar síntomas para justificar directamente un delito.

Habitualmente, debido al conocimiento parcial del cuadro, el simulador acepta nuevos síntomas que le son sugeridos durante el interrogatorio por otras personas, lo que da lugar a modificaciones del cuadro simulado. Un detalle no siempre objetivable es la falta de continuidad del síndrome fuera de la observación del médico, cuando esto es comprobado, es patognomónico de simulación.

El diagnóstico diferencial estará pues dado por las diferencias entre la sintomatología referida y los diagnósticos sindromáticos posibles, a los cuales raramente se asemejan, por diferencias en la etiología, la evolución y antecedentes del síndrome, la conducta anterior y el estado actual. Se ve con frecuencia una mala disposición a la realización de tests.

No es conveniente olvidar la presencia de síntomas verídicos poco frecuentes en enfermedades reales, las contradictoriedades en el interrogatorio pueden ser un síntoma de enfermedad o simplemente olvidos, como ocurre en los esquizofrénicos. Es importante tener en cuenta que cada simulador lo hace de acuerdo a su acervo intelectual. Es de difícil diagnóstico diferencial la sobresimulación o simulación precondicionada, en pacientes que utilizan, para simular un síndrome que le es característico y el que conocen a la perfección.

Son elementos de valor, las amistades que tienen los individuos en estudio, los datos que pueden aportar los parientes y los antecedentes de internaciones anteriores.

Jorge Araujo, Eric Wainwright

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