Adicciones: cuando de drogas no se habla

Lic. en Psic. Silvana Honorio
Lic. en Psic. Daniela Pérez
Lic. en Psic. Ana C. San Martín

Resumen: La propuesta implica presentar líneas de reflexión sobre el eje temático “ El cuerpo sufre y lo manifiesta. ¿Qué lo desencadena?”. Para esto hemos recurrido a un material clínico, desde el cual intentaremos mostrar las vicisitudes teórico técnicas que se presentan ante un paciente que entre aspectos a destacar consume sustancias psicoactivas y que inicia un proceso terapéutico, sin desear poner en análisis sus aspectos adictivos.
Realizaremos un recorrido clínico en el cual se pondrán las vicisitudes de las sesiones del juego transferencia-contratransferencia y de las dudas internas del terapeuta.

Palabras clave: adicciones, psicoanálisis, material clínico

INTRODUCCION
Este trabajo tiene como objetivo exponer líneas de reflexión a partir de un material clínico. Intentaremos mostrar las vicisitudes teórico técnicas que se presentan en el encuentro con un paciente que, como aspecto a destacar – y en el cual nos enfocaremos - consume sustancias psicoactivas; sin embargo inicia un proceso terapéutico sin desear poner en análisis sus aspectos adictivos. Desde esta situación realizaremos un recorrido clínico, en el cual se visualizarán situaciones referidas al juego transferencia - contratransferencia y a las dudas internas del terapeuta.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.
Martín accede a la consulta, derivado por una colega al que había acudido por presentar manifestaciones de angustia relacionadas con la reciente separación de su esposa, iniciando así un tratamiento de frecuencia semanal, surgiendo posteriormente como tema de mayor preocupación para el paciente su rol como padre.
Martín tiene 33 años al momento de la consulta, vive solo, tiene una hija de 5 años. Su familia está integrada por su madre, quien tiene un diagnóstico de Trastorno de Personalidad Bipolar que no esta siendo tratado en estos momentos; dos hermanos menores con diferencia de dos años entre sí, un hombre y una mujer. Su padre los abandonó cuando Martín tenía 7 años, sin tener noticias suyas hasta los 16 años, cuando vuelve a verlo y a retomar una relación con él, siendo ésta muy esporádica. Luego del abandono del padre, la madre vuelve a casarse con un hombre que Martín tiene en buena estima, quien fallece poco tiempo después.
A los 20 años como consecuencia de una fuerte pelea con su hermano el cual le roba dinero para comprar droga, la madre lo hecha de la casa. Coinciden con esta fecha tres hechos importantes, se entera que tiene una media hermana por parte del padre (a la cual no conoce), su padre le consigue un nuevo trabajo y tiene su primer contacto con las sustancias psicoactivas.
A los 23 años se casa, separándose 8 años después, manteniendo al momento de la consulta una mala relación con su ex esposa. Actualmente mantiene una relación de noviazgo de tres años.
Martín trabaja en una empresa del ramo de la informática, teniendo un horario fijo semanal de 8 horas diarias y frecuentes jornadas de más de 15 horas, dependiendo de las necesidades del servicio.
Como ya hemos mencionado su primer acercamiento a las sustancias psicoactivas es a los 20 años, inhalando cemento en el comercio en que trabajaba un amigo, en ese mismo período prueba marihuana y al poco tiempo comienza el consumo de cocaína.
Es de destacar que según manifiesta el paciente tanto su familia como su pareja desconocen su adicción, resaltando que su consumo se reduce a su ambiente laboral, en especial en las jornadas de mayor carga horaria.

DESARROLLO
Inicialmente quisiéramos realizar una breve distinción, en nuestra postura se encuentra implícita la diferencia entre hecho clínico y caso clínico. El hecho clínico es un episodio concreto que impulsa a reflexionar y problematizar una temática, una alternativa metapsicológica y/o un accionar técnico (como en este trabajo). En estas líneas, realizamos un breve desarrollo del caso clínico para que, gradualmente, nos deslicemos hacia un hecho clínico particular como lo describiremos a continuación.
Martín en su primer entrevista nos relata sobre su familia, su rutina laboral, actividades que realiza en su tiempo libre, resaltando la angustia que le generó la separación de su esposa por lo que esto implicaba en la relación con su hija, y los efectos que podrían acarrear la escasa frecuencia de las visitas, etc.
De este primer encuentro queremos destacar un hecho clínico, que es el inicio de las interrogantes que nos plantearemos en este trabajo. El paciente trae en su discurso las dificultades laborales que tiene, y la medicación que toma; y en ese instante la terapeuta le pide que le cuente sobre el consumo de cocaína (del cual había sido informada por la colega que lo había derivado). Martín comienza su respuesta afirmando “yo nunca fui un consumidor de cocaína, empecé hace 15 años...”
Consideramos importante mencionar que este paciente llega a la terapeuta en un momento previo a la formación teórica de ésta en la temática específica de las adicciones.
Este hecho clínico nos impulsó a plantearnos muchas interrogantes, ya que conformamos un grupo de colegas que desde entonces hemos trabajado y profundizado sobre la clínica de las adicciones, y en este caso nos enfrentamos a un paciente que no reconoce en su adicción un problema.
A su vez este hecho clínico, junto con la supervisión y la conformación del grupo abocado a la temática de adicciones, nos generó una serie de interrogantes que pasamos a detallar:

· ¿Qué debe hacer el terapeuta cuando el paciente en la consulta no incluye la adicción?
· ¿Cómo debería reaccionar el terapeuta cuando el paciente no considera el consumo un problema?
· ¿El terapeuta reaccionaría igual o diferente si la omisión del paciente fuera relacionada a otra temática (sexualidad o los duelos, por ejemplo)?
· ¿Existe una estrategia a seguir cuando el paciente deja por fuera determinados aspectos a analizar?
· ¿Como se maneja el terapeuta con episodios y conductas que sabe del paciente a través del colega derivador si el paciente no lo trae?
· ¿Cómo se ponen en juego los prejuicios del terapeuta? ¿En este episodio clínico, existían prejuicios conscientes y/o inconscientes sobre las adicciones o los adictos?
· ¿Cómo podríamos reflexionar una postura psicoanalítica para enfrentar estas situaciones?

Todas estas preguntas nos llevan a la estrategia clínica que se manejará para habilitar un proceso terapéutico. El pensar en la estrategia terapéutica nos remite a la formación teórica, al análisis personal y a la supervisión.
Partimos de la idea de encuentro entre dos personas, que van a tener roles diferentes, asimétricos; el encuadre nos permite un recorte de esta situación humana convirtiéndola en una situación clínica. No debemos olvidar que a este encuentro viene quien sufre y se interroga sobre ese sufrimiento; teniendo presente que el terapeuta se encuentra implicado en este campo que se conforma con el paciente.
En el caso de Martín, en este primer encuentro, esta intervención de la terapeuta modifica el campo, introduciendo un tema que el paciente aún no estaba dispuesto (¿porque no lo desea?, ¿porque no lo necesita?) a hablar, algo externo al discurso del paciente.
En esta intervención se ponen en juego los prejuicios del terapeuta y el deseo voyeurista de conocer, que está desacompasado a la apertura que el paciente quiere realizar en un primer encuentro. Esto nos genera una nueva interrogante, ¿qué hace que Martín no reaccione a esta intromisión de forma negativa?. Consideramos que la respuesta a esta pregunta se relaciona con la desmentida , que opera en él en relación con el tema de su consumo. Es decir este mecanismo se pone en juego encubriendo el uso de sustancias, que sería algo que en ese momento aún no puede enfrentar. Consideramos que no era el tiempo del paciente para trabajar éste tema.
Posteriormente se pone en juego otro hecho clínico, la supervisión, que se introduce como terceridad en el campo dinámico; la terapeuta aprés coup, puede darse cuenta de la intromisión analítica, de la cual afortunadamente los dos salieron restaurados.
Martín es una persona que sufre, que viene a pedir nuestra ayuda. Luego de pensar sobre lo acontecido retomamos el concepto de escucha, de mantener una atención flotante frente a su discurso; decidiendo tomar una actitud de espera, sin apresurarnos a profundizar ni a darle un sentido al tema del consumo; con el objetivo de permitir que el proceso llegue al momento en que ese tema aflore. Consideramos que centrarse en el tema de la droga sería como afirmar que la sustancia es el centro de su vida, cuando el paciente no solo no lo trasmite como un problema sino que en ese entonces lo vive como uno de los únicos niveles de su vida que logra controlar. Lo plantea sólo como un uso vinculado a lo laboral, donde todos sus compañeros consumen, pero limitado a ese escenario, con la percepción de poder controlarlo.
Consideramos importante marcar que el no hablar de este tema es consecuencia de una opción estratégica, y no es un baluarte (entendiendo como tal algún aspecto del paciente que no aparece en el campo pues está sostenido por fantasías inconscientes de ambos conformantes de la dupla analítica que, de algún modo, lo “desconocen”); lo cual instaura una barrera consciente que el paciente, hasta ese momento, desea incluir en el campo analítico. La alternativa terapéutica implica esperar a que el paciente lo traiga al campo, para su análisis, de manera consciente o a través de las formaciones del inconsciente.
No debemos dejar de considerar un concepto muy importante, que permite que la estrategia de espera y atención flotante se desarrolle, como es el de alianza terapéutica. Esta sería la construcción en relación a las expectativas, las opiniones respecto al desarrollo del trabajo terapéutico que ambos realizan y que se construye en forma conjunta entre el paciente y el terapeuta. En este aspecto cobra especial relevancia la visión del otro, para habilitar la construcción de la alianza terapéutica, a la vez que esta habilita la relación.
Desde esta postura, el terapeuta se ubicará en función de la escucha del otro en tanto otro (otro en tanto diferente), y no desde sus prejuicios o referentes teóricos; es decir no buscará en ese encuentro una similitud de algo ya vivido o estudiado. El terapeuta debería otorgar lugar a lo sorpresivo, a lo desconocido del otro. Frente a esto el terapeuta pone en juego su atención flotante y se pone en juego su contratransferencia; y aquí se implican la experiencia del terapeuta, su historia personal, sus juicios y prejuicios, su análisis personal, sus lecturas, su supervisión, estudios, etc.
A partir de la intromisión de la terapeuta basada en sus prejuicios, que reconoce como específicos en el campo de la adicción y no en otros (sexualidad por ejemplo); es que hemos pensado este hecho clínico y se decide el cambio de estrategia; basculando hacia una espera paciente en la cual la confianza en el vinculo establecido y las vicisitudes internas del paciente, darían lugar a la aparición de la adicción como temática oculta. A continuación entonces, daremos cuenta del proceso clínico realizado por ambos a partir del cambio de estrategia.
Martín relata 2 sueños que dan cuenta de cómo la escucha analítica habilita la problematización de su adicción.
En la quinta entrevista Martín trae un sueño:
EL MATERIAL SE COMPARTIRÁ EN LA EXPOSICIÓN
Luego de sus asociaciones y posterior análisis podemos considerar que las brujas se relacionan con las madres presentes en su vida, es decir su madre y la madre de su hija. Cargadas con el sentido de mujeres que no lo dejan separarse, por las cuales se siente muchas veces perseguido y a las cuales se le atribuye el lugar de los reclamos, la demanda constante, etc. A su vez podemos ver en “las brujas” la madre escindida, relacionada con su personalidad bipolar.
En cuanto a los jefes, el que está vivo podría ser visto como el padre y el muerto el segundo esposo de la madre. Estas figuras se relacionan con la paternidad, y el rol paterno, teniendo en cuenta que una de sus mayores preocupaciones a lo largo del proceso terapéutico ha sido su rol como padre, el no repetir la misma historia de abandono que vivió él. Esta situación de no haber tenido un padre o referente estable en su vida le produce bronca y rabia, de ahí su enojo con estas figuras y este sentimiento que no le dejan hacer lo que quiere, que de alguna forma le han coartado sus posibilidades de avanzar.
También lo podemos vincular a sus aspectos vivos y muertos en relación con las cosas que puede actuar y que no puede como padre, siente que hay partes de él que están fallantes y a su vez otras buenas, que son las que lo llevan a consultar.
Las luces en el cielo pueden relacionarse con la droga, a partir de las asociaciones que se producen en el grupo de supervisión, vinculada a una canción muy conocida de The Beatles.
En lo referido a los aviones estrellados podríamos creer que se relaciona con su mundo interior en guerra y la necesidad de que la terapeuta lo ayude a superar esto, apareciendo así lo transferencial, la posibilidad de recuperar (“grabar”) esta historia, su historia y su necesidad de resignificar su vida.
Es decir; hay un pedido o reclamo a la terapeuta que le dé algo de lo que ella posee y que el paciente le atribuye y que tiene que ver con la demanda de amor de la transferencia . El pedido de poder resignificar sus vínculos, su historia personal, que lo ayude a recomponer su vida, sus relaciones de otra manera .
En la novena sesión Martín trae un nuevo sueño:
EL MATERIAL SE COMPARTIRÁ EN LA EXPOSICIÓN
Posterior a las asociaciones que el paciente puede hacer vemos que en este caso la droga aparece en un ambiente de fiesta y no laboral como lo traía hasta ahora en forma consciente; apareciendo de esta manera el consumo ligado al placer de sustancia. Por otro lado el tema de las caribeñas, nos remite a un aire de seducción con la terapeuta desde la transferencia; y el tema del compañero puede relacionarse con una parte de sí que quiere ayudar a la otra, sería él mismo rescatándose (redes).
En ambos sueños aparece por primera vez en el trabajo terapéutico con Martín el tema de la droga, aflorando inconscientemente; en el primer sueño de forma más encubierta (luces) mientras en el segundo la trae directamente como algo que se “debe” ocultar, esconder, que nadie puede saber, desmintiendo el objeto droga.
Consideramos la introducción de estos sueños como fundamental, ya que es la única forma que tiene de trasmitirle algo relacionado con este tema a la terapeuta. Vemos como para este paciente el sueño funciona como medio de comunicación; a través del cual acercar una problemática que ahora sí desea que ingrese en al campo analítico.
Con esta inclusión en el discurso del paciente creemos que el proceso terapéutico estaría logrando un movimiento interno positivo en él que lo comienza a confrontar con una conflictiva negada, desmentida y por ende oculta en su conciencia.
Más adelante en el proceso Martín se propone como meta obtener una beca para perfeccionarse laboralmente en el exterior, siendo para él una gran oportunidad lo que lo lleva a realizar una promesa: si se gana la beca promete dejar el consumo. Consideramos que esta promesa es un aspecto fundamental en el sentido que por primera vez, en forma explícita, considera su adicción como algo a resolver, como algo de lo que tiene que ocuparse.
Finalmente logra obtener la beca, permanece quince días fuera del país y regresando muy contento con la experiencia con un fuerte anhelo que este logro le reditué a nivel laboral, así se inserta nuevamente a la rutina laboral a sus relaciones afectivas personales y a la terapia.
Varias sesiones posteriores a su regreso, Martín trae nuevo material en relación a la droga: “... semana complicada en el consumo y de trabajo, me quedé tirado en el piso de la cocina buscando algo...; el domingo me empezó un dolor de espalda, triste, llorando. El lunes no fui a trabajar, no quería salir de casa. (…) Yo siento que fui a X y todos me ven igual, es como que no lo reconocen… me pregunto para qué fui”.
Como respuesta a la pregunta sobre “quedar tirado en el piso buscando algo...”, manifiesta que se vio tirado en la cocina siguiendo una línea blanca, teniendo la percepción que estuvo como tres horas en ese estado. Lo transmite como un estado difícil de expresar, de describir a la terapeuta, generándole confusión al manifestarlo en palabras.
En este material vemos como aparece el displacer asociado al consumo, no solo es placentero (caribeñas), sino también displacentero (dando cuenta de la dependencia, por el piso). En esta sesión se encuentra muy angustiado, frustrado laboralmente siendo manifiesto que ya no puede sólo con su adicción. Podríamos pensar que lo que buscaba en el piso era la sustancia; y esta sensación de andar por el piso y su dolor de espalda tiene que ver con sentir que le está faltando el sostén. Esto daría cuenta de su necesidad que la psicoterapia lo ayude a solucionar aquello que ahora sí para él es un problema, siendo, ahora si, el momento del paciente.
Aquí podemos ver lo beneficioso que ha sido para el proceso terapéutico la variación de la estrategia clínica pues ambos, paciente y terapeuta, emergen restaurados de los inicios. El paciente, en tanto procuró (y le procuraron) un espacio en el cual se le permite, sin exigencias, poder llevar todos sus malestares. La pregunta inicial de la terapeuta, en un intento de apertura, no ocasionó más que un cierre provocada por la fuerza superyoica que la interrogante llevaba consigo; y simultáneamente le impidió llevar adelante aquello que ambos deseaban, de acuerdo a la regla de asociar libremente (“diga todo aquello que se le ocurra…”), al tiempo que simultáneamente, se enfoco en el sujeto de conciencia en lugar del sujeto inconsciente, que es hablado por si mismo sin saberlo. El cambio estratégico también produjo variaciones en la terapeuta, en tanto logro visualizar un vestigio de sus puntos ciegos que, dados a luz, le permitieron cumplir con su deseo de analizar al otro.

FINALIZANDO
Podemos hacer el siguiente seguimiento cronológico del proceso de la droga en la psicoterapia de este paciente:
1) Consulta por la separación de su mujer; con síntomas de angustia y llanto. Ante la intervención de la terapeuta menciona que ha consumido droga algunas veces pero sin ser un problema para él, “lo tengo controlado”.
2) Transcurren las primeras sesiones y la droga sigue sin aparecer como algo conflictivo en él, si bien tampoco es un tema que se oculte.
3) Aparecen los sueños en relación a la droga, primera manifestación inconsciente sobre el tema.
4) Comienza a aparecer desde lo manifiesto, tomando conciencia que su consumo no es sólo en su trabajo sino que se da en otros ámbitos (en su casa).
5) La promesa de dejar el consumo si le sale el viaje al exterior y el episodio de la cocina donde hay un pedido de ayuda a la terapeuta en donde la droga empieza a ser un problema y aparece el displacer.
6) A partir de allí se despliega un discurso manifiesto en torno al tema, en el cual aparecen miedos físicos (que le pase algo) y ponerse metas como por ejemplo a los 40 años dejar de consumir definitivamente. Momento en el cual se encuentra el proceso en este momento.

Nos parece importante dejar claro que este proceso del paciente se produjo a partir de una estrategia clínica, en la cual se prioriza la escucha y la espera, el darle tiempo al paciente para desplegar su discurso, sin forzar ni anticipar sentidos; y sobre todo no interponer el deseo de analizar del terapeuta (que de algún modo funciona como un acto fallido ya que paradójicamente podría haber conducido al efecto contrario, a la imposibilidad de analizar).
Finalmente, ilustrar que este trabajo remite a un hecho clínico, la anticipación de la terapeuta por motivos propios a un aspecto de la vida del paciente que conocía previamente y que este aun no deseaba introducir en el campo terapéutico. La reflexión entonces se dirige hacia el ámbito técnico, al análisis de la transferencia, de la contratransferencia y de la estrategia a proseguir.
Estrategia es un termino que comúnmente remite a maniobras vinculadas al ámbito de operaciones bélicas. Inicialmente, diríamos que fue una lucha cuerpo a cuerpo en la que ambos estaban enlodados; pero posteriormente, tras una revisión del campo de batalla y de estudio de los aspectos adversarios al análisis que se imponían, se realizó un cambio de estrategia, en la cual a través de la espera se le permitió al paciente que despliegue todas sus defensas e instrumentos; lo que permitió conocer en profundidad sus fortalezas y debilidades, de modo que lentamente, la mira se sitúo en los aspectos que gradualmente, el paciente, quiso dejar observar.
Es importante mencionar que si bien las psicoterapias no son batallas, a veces nos sitúan en un campo en el cual el deseo de analizar del terapeuta y el de defender el síntoma del paciente (mas allá del deseo de cura de éste), hace que la estrategia elegida defina el destino de ese encuentro singular que denominamos psicoterapia.

BIBLIOGRAFÍA:


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§ Revista de psicoterapia psicoanalítica. Tomo VII Nº 2. Diciembre 2006

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