El Marco de Referencia de la Discapacidad Cognitiva. Su aplicación en los adultos mayores
· Palabras Clave: Terapia Ocupacional, Marco de referencia de la discapacidad cognitiva
· Keyword of author: Occupational Therapy, Frame of reference of cognitive disability
· DECS: Terapia Ocupacional.
· MESH: Occupational Therapy
Autores:
Licenciado Jorge Valverdi
valverdijorge@hotmail.com
Terapeuta Ocupacional. Jefe de Actuaciones internas de la Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud de la Ciudad de Santa Fe – Republica Argentina. Jefe Servicio de Terapia Ocupacional de la Asociación de Cuidados Paliativos para pacientes Oncológicos. Docente en Gerontología del instituto de capacitación laboral Domo Auka. – Doctorando en Ciencias de la Salud Facultad de Ciencias Médicas de la Ciudad de Córdoba.
Cristina de Diego Alonso
cristinadediegoalonso@gmail.com
Diplomada en Terapia Ocupacional - Diplomada en Fisioterapia - Terapeuta formada en el Concepto Bobath adultos - Clínica Neurológica de Fisioterapia, Centro de Formación Bobath, Sant Cugat del Valles, Barcelona
RESUMEN
En la actualidad el Marco de referencia de la discapacidad cognitiva es poco conocido en el ámbito de terapia ocupacional, debido a que no se han realizado publicaciones completas en español. Se intenta desde esta publicación dar a conocer el marco en tu totalidad de manera simple pero objetiva.
INTRODUCCION
El Marco de referencia de la discapacidad cognitiva (M.R.D.C.) de Claudia Allen, ha sido utilizado en gran parte de los Estos Unidos de América, para luego extenderse por todos los países de habla inglesa, los niveles cognitivos que esta autora desarrolló, se originan de la psicología del desarrollo, basándose en el estadío sensorio motor de Jean Piaget, debido a que los pacientes con trastornos mentales y las etapas que este autor menciona presentan similitudes.
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y continuar así con sus investigaciones, primeramente diseñó diferentes elementos de pruebas, algunos de ellos fueron mosaicos o azulejos que los pacientes pintaban como abordaje terapéutico, los cuales no eran demasiado prácticos, no podían ser reutilizados y eran poco portátiles, e impedían además detectar en que nivel cognitivo funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos diferentes tipos de elementos, surge el actual ACL-5 (Allen Cognitive Level Screen 5).
La finalidad de esta teoría a través de este instrumento de evaluación, es poder identificar la capacidad intelectual remanente de la persona, para luego proporcionar una estrategia de intervención que permita utilizarlas como base para la adaptación a su discapacidad, posibilitando que el paciente realice las actividades más convenientes.
El ACL-5 es una pieza de cuero perforada en todo su contorno, que permite evaluar al paciente en la realización de tres actividades y se utiliza mediante cordones de cuero y una aguja, y un cordón de zapatos. Esta evaluación ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez para su estandarización, entre estos estudios se destacan la comparación del uso del ACL, en pacientes con discapacidad y sin ella. No obstante estos estudios realizados, algunos terapeutas observaron una cierta controversia en el valor terapéutico de estos niveles, debido a que la capacidad limitada para funcionar de los pacientes con trastornos mentales persistían, por ello, se reconoció que verdaderamente era necesario establecer un modelo teórico, para mejorar el rendimiento de la actividad de las personas con trastornos mentales crónicos.
Posteriormente a este replanteamiento, surge el inventario de las tareas rutinarias (RTI), este inventario es una varolación complementaria del ACL, que fue desarrollado para el análisis de las actividades de la vida diaria
Ante los distintos informes que los terapeutas hacían, y el mal uso de los términos tales como bajo-bajo o alto-alto, debido a las sub-divisiones de estos niveles, esta autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en cinco modos de desempeño (ADM), entre otras herramientas de evaluación que mas adelante mencionare.
Lo que a continuación se describe, es un breve desarrollo de este marco de referencia, cuya finalidad es permitir que el terapeuta comprenda su utilidad.
EL ORIGEN DEL MARCO DE REFERENCIA DE LA DISCAPACIDAD COGNITIVA DE CLAUDIA ALLEN
Esta teoría desarrollado por Claudia Allen (Allen, 1982,)1 y (Allen et al., 1985 y 1989) 2 a lo largo de dos décadas de observaciones intensivas e investigaciones empíricas en el campo de la psiquiatría, ha experimentado un continuo desarrollo y numerosas modificaciones desde su comienzo. EL M.R.D.C. fue desarrollado para conceptuar estrategias de intervención en personas que, como resultado de una patología cerebral, no son capaces de llevar a cabo sus actividades vitales normales, es decir que posean una discapacidad cognitiva. Fue concebido para proporcionar una sólida fundamentación teórica, con el objetivo de capacitar a los terapeutas ocupacionales para una mayor comprensión de las relaciones entre la patología cerebral y las habilidades funcionales, por medio de una investigación tanto rigurosa como empírica. “Algunas enfermedades que pueden producir una discapacidad cognitiva, son: accidentes cerebrovasculares (ACV), lesiones cerebrales traumáticas, demencia, parálisis cerebral, discapacidades del desarrollo, abuso de alcohol/drogas, trastornos esquizofrénicos, trastornos afectivos primarios y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A)” (Grieve, 1995) 3.
El M.R.D.C. deriva de la neurociencia, del procesamiento de la información, de la psicología cognitiva, de la psicología biológica y de los conceptos de actividad en la literatura de la psicología biológica. No obstante, las áreas anteriormente mencionadas, este marco de referencia se sostiene también en el empirismo, debido a las numerosas investigaciones que la autora a tenido que realizar para llevar a cabo esta teoría.
Las estructuras teóricas del M.R.D.C. se fundamentan en los siguientes supuestos4:
· La cognición subyace a todos los comportamientos, es decir que sirve de base a toda conducta.
· La patología cerebral altera el procesamiento cognitivo, de manera tal que puede ser observado en las actividades normales de la vida.
· Una discapacidad cognitiva restringe la habilidad de la persona para ejecutar una acción motora. En consecuencia, estas deficiencias se manifiestan a través de dificultades en la realización de las actividades vitales normales.
· Observando la ejecución de las tareas rutinarias elegidas por el paciente, se pueden obtener datos primarios de discapacidades cognitivas. De acuerdo a cómo el paciente ejecuta las tareas rutinarias, emergen datos relativos a la calidad del desempeño. A partir de estos, se puede hacer inferencia sobre las capacidades cognitivas (procesamiento de la información) y limitaciones del individuo.
· La diferencia cualitativa de comportamientos en las tareas rutinarias que el Terapeuta ocupacional observa, se clasifican por jerarquía de niveles cognitivos.
En las patologías cerebrales, en las que se espera cierta recuperación como por ejemplo en aquellos pacientes que han sufrido traumatismos cráneo -encefálicos, la reorganización de las capacidades cognitivas sigue una secuencia jerárquica predecible. La readquisición y estabilización de los procesos ontogénicamente primarios, son necesarios para la emergencia y estabilización de los procesos de información más complejos. Contrariamente a esto, en las patologías marcadas por el deterioro, en las que no se espera recuperación, como en el caso de las personas adultas mayores que presentan cuadros demenciales, la desorganización y la falta de capacidad cognitiva generales sufren una secuencia irreversiblemente predecible.
En condiciones médicas estables o con discapacidades a largo plazo que producen limitaciones cognitivas residuales, (como a.c.v., lesiones traumáticas, discapacidades del desarrollo, demencia, esquizofrenia, entre otros) las estrategias de intervención más variables, son las compensaciones ambientales, estas compensaciones buscan igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes de procesamiento de información.
GENERALIDADES DE LA DISFUNCIÓN COGNITIVA
Allen en 1985 5 definió la discapacidad cognitiva como una “restricción fisiológica o biomecánica de la capacidad de procesamiento de la información en el cerebro, que produce limitaciones observables y medibles en las conductas de las tareas rutinarias”. Ha desarrollado una teoría que se centra fundamentalmente en las inhabilidades cognitivas para desempeñar las actividades de la vida diaria, en el que una limitación en la capacidad para procesar la información, afecta notoriamente el rendimiento del individuo.
Según esta autora, la discapacidad esta causada por una situación médica que restringe la manera de funcionar del cerebro, siendo visible cuando algo anormal ocurre y puede ser detectado, en consecuencia la ejecución de la actividad puede resultar peligrosa, por lo que se requerirá de la intervención del terapeuta para asistir en la protección y seguridad del individuo.
Esta autora, ha diseñado seis niveles cognitivos que están íntimamente relacionados con los diferentes estados de la conciencia, que si bien el nivel cognitivo 0 o coma se tiene en cuenta, los niveles parten desde el nivel 1 ó el mas bajo, hasta el nivel 6 de conducta o el mas seguro, es decir que estos niveles miden desde las conductas inconscientes hasta la consciente. Como una generalidad, los niveles cognitivos de Allen comprendidos entre 1 y 2, se relacionan con patologías graves tales como, A.C.V., demencia severa, y daños cerebrales agudos como ciertos traumatismos craneales, mientras que los niveles cognitivos 3, 4 y 5 se relacionan con patologías moderadas tales como hemiplejías moderadas (como consecuencia del A.C.V.), demencia leve y moderada, y desordenes mentales graves6.
Estos niveles cognitivos miden la capacidad del individuo para aprender a adaptarse a una discapacidad, la que deberá realizarse durante la ejecución de distintas actividades, teniendo que procesar la información a través del sistema sensorial. Claudia Allen manifiesta que este sistema es un medio de aprendizaje abierto, a través de la formación de asociaciones sensitivomotoras, mediante la utilización de los modelos sensitivomotores almacenados, la intervención de nuevos modelos sensitivomotores y la especulación sobre las posibles acciones motrices.
CARACTERÍSTICAS Y ACTIVIDADES DE LOS NIVELES COGNITIVOS
Para conceptualizar las bases de la intervención, los terapeutas ocupacionales deben identificar las capacidades remanentes y las limitaciones cognitivas del paciente, secundariamente a esto, la premisa fundamental será detectar que factores del entorno pueden ser modificados, para permitir la participación exitosa en la ejecución de las actividades que apoyen los roles sociales deseados7.
En efecto, la intervención exitosa en esta población, dependerá de la capacidad de interpretación que tenga el terapeuta acerca de este marco de referencia, por lo que los seis niveles cognitivos descriptos en esta sección le permitirán al terapeuta ocupacional tener una idea generalizada sobre el grado de desempeño de estos pacientes de acuerdo al nivel en el que se encuentren.
La intervención se inicia en la fase aguda, teniendo en cuenta que el terapeuta debe comenzar por el nivel mas bajo de inhabilidad del paciente, esperando en la fase post aguda que presente mejorías, lo que permitirá poder incluirlo en el nivel cognitivo correspondiente, debido a que en esta fase hay mayores posibilidades de intervención8.
Durante la fase rehabilitativa, puede ocurrir que el cambio esperado en el nivel cognitivo sea limitado, algunos pacientes suelen no responder prontamente luego de una lesión, por lo tanto el objetivo que tendrá el terapeuta ocupacional, será realizar un abordaje terapéutico, que permita ayudar al paciente a ajustar sus disfunciones remanentes.
Para aquellos casos en el que los pacientes se encuentren estabilizados, situación que ocurre en gran parte de la población que se encuentran en los niveles cognitivos 3 y 4, el profesional deberá plantearse cuidados a largo plazo, cuya meta deberá ser que el paciente logre mantener la discapacidad cognitiva, para que posteriormente en caso de que sea posible, pueda incrementar la capacidad de comprensión, lo que permitirá realizar las actividades correspondientes.
Como ya se ha mencionado anteriormente, para elaborar e instrumentar el plan de tratamiento, se deberá realizar una primera evaluación de los niveles cognitivos, luego de determinar el grado de discapacidad cognitiva del paciente, recién podrá establecerse este plan.
El terapeuta utilizará la evaluación y la valoración, en el que los hallazgos implican una fuente de información inapreciable, debido a que serán la única base de datos con el cual el profesional cuenta.
En resumen, la evaluación es la suma de los procedimientos de valoración y define un cuadro complejo del funcionamiento del paciente, mientras que la valoración se refiere a los datos recogidos en los procedimientos específicos.
Esto permitirá que el terapeuta observe y registre los datos con precisión y haga uso de una amplia gama de fuentes apropiadas de información pertinentes al proceso terapéutico.
En el M.R.D.C. se proponen seis niveles cognitivos que definen las demandas de procesamiento de información de las actividades normales de la vida: (1) reflejo, (2) Movimiento, (3) Acciones repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6) Pensamiento abstracto.
A continuación se detalla la situación funcional de los pacientes y como estos se desempeñan, en cada uno de los niveles cognitivos descritos por Allen, con su respectiva actividad:
Nivel 1 - Reflejo
La atención está dirigida a estímulos internos subliminales tales como hambre, gusto y olfato y no responde generalmente a estímulos externos.
No hay objetivo o razón, para que ejecuten acciones motrices, estas acciones (mínimas) están limitadas para seguir directrices (próximas al reflejo) de palabras tales como, “gira”, “come” “bebe”, es decir sigue indicaciones de una sola palabra, debido a la escasez o ausencia de intenciones y acciones motoras posibles, el paciente pose poca capacidad cognitiva para capitalizar e intentar modificar las actividades Es poco realista para intentar modificar actividades.
Actividad: Los familiares y el terapeuta podrán conseguir una respuesta orientada mediante estímulos olfativos como el uso de perfumes o manipulación de flores; y gustativos conocidos y significativos como alimentos y bebidas de sabores variados.
Nivel 2- Movimiento
Se atenderá a la estimulación propioceptiva de los músculos y articulaciones, que se obtiene para los movimientos corporales familiares propios de cada uno.
El objetivo de ejecutar una acción motriz, generalmente sencilla y de carácter repetitivo, es el placer de sus efectos sobre el cuerpo. Las acciones motrices están limitadas a la capacidad de imitar aunque inexactamente, una directriz de un solo paso solamente si ello lleva consigo el uso de un patrón motor grueso muy familiar (próximo al reflejo).
Actividad: El Terapeuta y los familiares observarán que oportunidades pueden proporcionar al paciente para que imite movimientos simples, y modifique actividades sencillas y de un único paso, como cortar verdura, doblar la ropa o limpiar muebles, las que pueden ser imitadas si fueron habituales en su vida anterior.
Los pacientes de este nivel presentan muchas veces, conductas espontáneas que resultan improductivas o bizarras. Si proporcionamos a los individuos oportunidades para imitar acciones apropiadas al contexto, éstas potenciarán la ejecución funcional y permitirán al individuo mantener su dignidad y obtener un papel dentro del entorno.
Los individuos a este nivel, pueden cooperar moviendo las distintas partes del cuerpo para ayudar en actividades tales como el vestido, el aseo o la alimentación, aunque necesiten máxima asistencia y supervisión directa. Con supervisión, pueden ser capaces de corner con los dedos comidas más o menos informales, lo cual debemos estimular; pueden ser capaces también de utilizar la cuchara y platos o tazones adaptados para facilitar su uso.
El entorno deberá estructurarse de manera que proporcione un espacio seguro para la deambulación, con cerrojos de seguridad o de difícil manejo, con el objeto de evitar su ingreso a lugares peligrosos como: subsuelos, cocinas, talleres, laboratorios, entre otros.
Para evitar deposiciones o evaluaciones en lugares inadecuados se lo llevará al baño cada 2 horas y retiraremos los elementos como cestas o papeleras, que puedan confundirse con un inodoro. Siempre que sea posible se han de mantener abiertas las puertas de las distintas dependencias tales como, las del baño o las del jardín, si es que la institución lo tuviera y mantener los objetos de uso frecuente colocados sobre los muebles o en lugares que estén bien a la vista, para evitar que el paciente deambule en busca de ellos.
Nivel 3 - Acciones repetitivas
La atención se dirige a las sensaciones táctiles y a los objetos familiares que pueden ser manipulados. El objetivo de realizar una acción motriz está limitado al descubrimiento de los efectos que las acciones de cada uno tienen sobre el entorno. Estas acciones se repetirán para verificar que los resultados obtenidos sean similares. Las acciones motrices están limitadas por la capacidad de seguir una directriz sencilla de un solo paso sobre una tarea muy familiar, que pueda ser demostrada para que el individuo la siga, es poco realista esperar o pensar que el individuo puede aprender nuevas conductas.
Actividad: proporcionar al paciente oportunidades para participar en actividades adaptadas que refuercen la reacción entre sus acciones sobre el entorno y los efectos táctiles predecibles. Pueden resultar útiles, mostrando un paso en cada momento, las actividades deportivas, de mantenimiento de la casa, de cocina y los AVD. La ejecución funcional podrá maximizarse enseñando a los cuidadores cómo presentar las actividades al individuo de forma que se promuevan acciones productivas.
Las acciones motrices espontáneas que presentan los individuos a este nivel incluyen conductas improductivas, tales como tocar los comandos de la radio o la televisión, utilizar llaves en las puertas de manera indiscriminada, etc. Por ello, hay que eliminar, o poner a buen recaudo, aparatos que pudieran resultar peligrosos (hornos, cocinas, electrodomésticos, etc.). Es importante, también, proporcionar a estas personas oportunidades para realizar actividades aparentemente más productivas utilizando patrones de movimiento táctiles que les resulten familiares, que posibiliten un sentido de competencia y dignidad y les den un papel dentro de su entorno social.
El paciente es capaz de cepillarse los dientes, lavarse la cara y las manos y utilizar utensilios de mesa independientemente, aunque necesite ser guiado o recordarle la tarea al hacer estas actividades. También es posible, si no presenta incapacidad física, que pueda vestirse por sí mismo, pero para que no se produzcan errores hay que prepararle la ropa, en el orden adecuado y con antelación. La mayoría de las actividades de mantenimiento deben descomponerse en acciones sencillas y los utensilios se presentarán de uno en uno. Los pacientes que lo necesiten pueden beneficiarse utilizando equipo adaptado siempre que su uso requiera acciones motrices familiares.
Nivel 4 - Producto final
Se dirige a estímulos tanto táctiles como visuales y se mantiene mediante actividades de corta duración. El objetivo al ejecutar una acción motriz es percibir las relaciones de causa-efecto entre un estímulo tangible y una respuesta deseada. A este nivel, el paciente puede aprender procesos de dos o tres pasos que tengan resultados visibles y predecibles.
Las acciones motrices están limitadas a la capacidad de seguir un proceso motor muy conocido, que permita alcanzar objetivos también familiares.
A pesar del delirio cognitivo, el paciente se muestra menos confuso, ya que las actividades son ejecutadas con un resultado específico en mente.
Actividad: se le proporcionará al paciente oportunidades para que se interese por actividades concretas, sencillas y relativamente a salvo de errores, que apoyen papeles sociales deseados. La mejor forma para ello es incorporar en su rutina trabajos cotidianos como el mantenimiento de la casa, deportes familiares, baile, juegos de mesa sencillos, escribir cartas o caminar por lugares conocidos. Además, este tipo de actividades concretas y cotidianas protegerá su dignidad y preservara sus roles.
Los pacientes pueden completar las actividades de aseo que les sean familiares, aunque frecuentemente ignoren las áreas que quedan fuera de la vista. Pueden vestirse de forma independiente, con el mismo problema antes citado. Pueden comer solos, pero probablemente necesiten ayuda con algunas comidas a la hora de servirse una cantidad limitada de alimento, cuando haya que abrir un recipiente inusual o para prevenir quemaduras. Debemos proteger a los pacientes de situaciones peligrosas, como superficies calientes, productos químicos y electricidad.
Nivel 5- Variaciones
La atención se fija y se mantiene sobre las propiedades de interés de los objetos concretos. El objetivo de la acción motriz es explorar los efectos de la misma sobre los objetos físicos, e investigar estos efectos mediante los ensayos y la resolución de problemas por ensayo – error. Las acciones motrices serán exploratorias, con el fin de producir efectos de interés sobre objetos materiales, y se extenderán según la capacidad de seguir procesos concretos de cuatro o cinco pasos. El individuo es capaz de aprender haciendo.
Actividad: Quizá la mayoría de las actividades puedan llevarse a cabo satisfactoriamente a este nivel, dado que los individuos funcionan con relativa independencia. Las limitaciones cognitivas se hacen aparentes cuando la persona intenta realizar actividades que requieren atención sobre elementos abstractos y simbólicos (como los que llevan instrucciones escritas o habladas, diagramas o dibujos). Las actividades que requieran atención a estos elementos deben ser eliminadas.
Las AVD pueden completarse sin asistencia, al igual que las actividades de mantenimiento del hogar, aunque estas últimas deben ser supervisadas o atendidas en cuestiones de seguridad o para prever situaciones negativas aventuradas. Es posible que el paciente encuentre dificultades en las tareas de cocina, donde exista la posibilidad de que se le queme la comida o no coordine los tiempos de diversos platos.
Nivel 6 - Pensamiento abstracto
La atención esta capturada por indicadores abstractos y simbólicos, el propósito es usar el objetivo abstracto para reflejar sobre el posible rango de acción, incluyendo reconsideración de antiguos planes y creación de nuevos.
La acción motora espontánea o exploratorias son aquellas que eran solo planeadas de antemano y en la cuales no existen restricciones para su desempeño. El aprendizaje usa el pensamiento simbólico y el razonamiento deductivo y puede ser generalizado a situaciones nuevas. Este nivel representa la ausencia de discapacidad cognitiva lo que indica que para compensar limitaciones cognitivas no se requiere adaptaciones en las actividades.
Teóricamente no hay incapacidad cognitiva, por lo que el individuo es totalmente funcional e independiente.
Descripción de la batería de evaluación de Claudia Allen
Si bien Claudia Allen ha proporcionado diversos instrumentos de evaluación como el Allen cognitive Level (ACL), Cognitive performace (CPT), Módulo de diagnóstico (ADM) y el Routine task inventory (RTI)9, solo describiré el ACL Y el RTI, haciendo una pequeña mención de los otros restantes.
El módulo de diagnóstico de Allen (ADM), es una colección de proyectos de kits de estimulación sensorial y proyectos de arte usados para verificar la valoración de la capacidad de funcionar, de aquellos pacientes que se desempeñan en niveles altos (ACL 3.0 a 5.8). Mientras que para los niveles más bajos se usa la estimulación sensorial (ACL 0.0 a 3.0).
La prueba de desempeño cognitiva (CPT), fue diseñada como prueba estandardizada para examinar las operaciones mentales mientras se realizan las actividades de la vida diaria, estas son: vestido, hacer las compras, hacer la tostada, realizar llamadas, bañarse, y realizar viajes.
DESCRIPCIÓN DEL ACL (ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST)
Este test de los niveles cognitivos consiste en varias herramientas para evaluar la atención, solucionar problemas, y aprender de personas con alteraciones cerebrales que dan por resultado algunas restricciones cognitivas. La misma consiste en una prueba con un cordón de cuero, conocida en la actualidad como Prueba de los Niveles Cognitivos de Allen (ACL), esta fue desarrollada para proporcionar un puntaje rápido para comprender las capacidades cognitivas.
El ACL, es una prueba de screening o monitoreo para evaluar la capacidad de aprendizaje, que en este caso puede utilizarse en pacientes adultos mayores o en personas con discapacidad cognitiva, en los que se estime un nivel cognitivo entre 3 y 5, y se utiliza después de una entrevista inicial.
Esta evaluación consistirá en la realización de tres actividades en las que se usan distintos elementos de cuero. Se necesitan dos cordones de cuero, un cordón de zapatos y una pieza de cuero perforada en todo su contorno,.
Al paciente se le solicita que realice tres tipos distintos de puntadas en la pieza de cuero. 1) El terapeuta le mostrará al paciente un ejemplo hecho, verificando así, si alguna vez el individuo ha cosido con ese tipo de puntada. A continuación, el terapeuta le mostrará cómo se hace, al mismo tiempo que va describiendo de manera verbal los pasos realizados, seguidamente le solicitará que el paciente continúe de igual modo. 2) El terapeuta le informará que va a cometer un error y que deberá detectarlo y corregirlo. 3) El terapeuta le mostrará una puntada ya realizada y el paciente deberá reproducirla, sin que se le facilite alguna guía verbal sobre la tarea, y será el propio paciente quien deba describirla a medida que la va realizando.
Una vez que el paciente ha realizado estas tres tareas, se establecerá mediante una escala de baremación del puntaje obtenido, para determinar en qué nivel cognitivo se encuentra. Como es lógico, la prueba no se aplicará a personas con déficit y problemas visuales. De ocurrir esto se podrá utilizar el ACLL (Allen Cognitive Level Large), debido a que esta pieza de cuero es de mayor tamaño, por lo tanto resuelve algunos de los casos en el que las personas acusan alteraciones visuales.
Como este es uno de los modelos más específicos construidos dentro de la terapia ocupacional y se ajusta a un ámbito de aplicación muy concreto, precisamente la enfermedad mental crónica, dificultades en el aprendizaje y lesión cerebral, por lo tanto, si el paciente no puede realizar el ACL, se deberán observar otras actividades del mismo tipo para establecer los objetivos de la intervención. Esto puede ocurrir en pacientes que se estimen en un nivel 2 o 3, que pueden manifestar una conducta provocadora y rechacen realizar la prueba.
Los “niveles cognitivos”, miden una serie continua de lo observable y de las diferencias cualitativas en la capacidad de realizar actividades funcionales.
DESCRIPCIÓN DEL INVENTARIO DE LAS TAREAS DE RUTINA (RTI)
La versión de RTI ha sido utilizado en Israel desde 1989 como el inventario estándar de las rutinas diarias la que fue preparada por Allen como versión ampliada del RTI original. El RTI-2 (Allen, Earhart y Blue, 1992) 10 fue publicado más adelante donde parecía ser confuso y demasiado complicado para la mayoría de los médicos y por lo tanto quizás no fue muy utilizado. El RTI actualmente se ha ampliado y se han incluido términos como el equipo adaptado (en la escala física) y cuidado del niño (en la escala de la comunidad), en la escala de la comunicación y en la escala del trabajo con una consistencia interna establecida por Heimann, Allen y Yerxa (1989)11 para el RTI original, y conducir a la necesidad de confianza para ampliar el análisis de tarea a otras actividades.
El formato presentado al principio de la hoja es una ventaja para aquella persona que debe anotar, porque ayuda a conseguir una descripción precisa de la información disponible.
El RTI intenta determinar el grado por el cual esta restricción interfiere en el desempeño de las tareas diarias a través de la observación del comportamiento en las tareas, y puede pensarse como un análisis de la actividad.
El comportamiento rutinario en las tareas es entendido como el funcionamiento ocupacional en áreas del autocuidado, las actividades instrumentales en el hogar y en la comunidad, en la comunicación social como la comprensión y la expresión verbal y escrita, en la preparación para las relaciones sociales y el funcionamiento en el trabajo. El objetivo de la valoración de las tareas rutinarias, es promover el funcionamiento seguro de las ocupaciones valoradas de un individuo, para maximizar la participación en situaciones de la vida.
Este manual proporciona las escalas de RTI, una hoja de anotaciones con un formulario de informe, tablas de presentación de resumen de estudios de la investigación, que proporcionan los datos iniciales para la confiabilidad y validez, para diversas versiones del RTI.
El RTI, se basa en: (1) La observación del desempeño del paciente mientras realiza las actividades cotidianas. (2) Un autoinforme que nos proporcionará el paciente, este instrumento es una entrevista estructurada. (3) Un informe del cuidador principal en función de varias observaciones que debe realizar a lo largo de las actividades y que se estructuraran convenientemente por el terapeuta ocupacional.
Esta prueba constará de cuatro secciones: (a) Escala Física. En la escala de actividades de la vida diaria se incluye: preparación, vestido, baño, caminar y hacer ejercicio, alimentación, aseo o tocador, toma de la medicación y uso de equipo adaptado. (b) Escala de la Comunidad. En la segunda escala se evalúa la economía domestica, preparación y obtención de la alimentación, obtención del dinero, compras, lavado de la ropa, viajar, llamados por teléfono y cuidado de niños. (c) Escala de Preparación de trabajo. Esta escala comprende mantenimiento de los pasos y horarios de trabajo, seguimiento de las instrucciones, desempeño en tareas simples y en tareas complejas, ir o estar junto a los compañeros, seguir normas de seguridad y respuesta a las emergencias, planificación del trabajo y otras supervisiones. (d) Escala de comunicación. Por último, se incluye el significado de la comunicación, como escuchar o comprender, conversar o expresarse, leer y comprender, escritura y expresión.
Autoinforme cuidador: Se administran como una prueba durante la entrevista con el paciente y es el individuo, quien se describe así mismo. Si no puede leer, se le proporcionarán una copia de los criterios del RTI que se anotarán y se le pedirá que indique qué artículos describen mejor las conductas que el individuo cree que debe exhibir. El terapeuta explicará que artículos son necesarios y animará al paciente o al cuidador para que proporcione una descripción detallada de los comportamientos.
Informe del terapeuta: Antes de anotar, el terapeuta necesita observar al paciente, en por lo menos cuatro tareas a realizar en cada área. Debe informar qué tareas fueron observadas y la duración de las observaciones en el formulario de informe. El terapeuta puede registrar solamente los comportamientos que ha observado directamente en el o ella. El puntaje del RTI esta basado en la familiaridad con un paciente determinado y la observación hecha durante varios días en diversos contextos. No se basa en el funcionamiento estructurado de una sola tarea y por lo tanto se refiere al desempeño de las tareas rutinarias.
Puntaje: Los puntajes para las tres versiones del RTI se determinan con un proceso que sea sobre todo descriptivo en su naturaleza. Los puntajes que se anotarán serán determinados identificando un patrón de comportamientos para cada tarea del RTI. El terapeuta combinará los datos recopilados con los criterios de puntaje, en el transcurso que administra la evaluación. Luego anotarán el nivel más alto donde se observe un patrón claro del desempeño. Si las conductas que se han registrado en una tarea específica (es decir el vestido, cuidado de niño) aparentan atravesar dos niveles de funcionamiento, puede ser registrada una cuenta intermedia tal como 3.5 o 4.5. Si se anotan en por lo menos cuatro tareas dentro de un área, se calculara un puntaje bajo para esa área.
El RTI puede ser completado por más de una persona (paciente, cuidador, terapeuta), en este caso, se debe registrar cada puntaje en la columna apropiada en la hoja de informe. El nivel de acuerdo o discrepancia puede ser utilizado además como una medida de autoconciencia del paciente.
Conclusión
El MRDC es una teoría que puede complementarse perfectamente con otros modelos teóricos, debido a que puede ser usado como fuente de información para estos modelos, aportando datos acerca de cual es la capacidad residual intelectual del paciente, que conocimiento de su discapacidad posee y cuales son las restricciones que presenta para realizar las tareas de la vida diaria, teniendo en cuenta que una discapacidad cognitiva restringe la habilidad de la persona para ejecutar una acción motora.
Permite además obtener datos primarios de acuerdo a cómo el paciente ejecuta las tareas rutinarias, datos relativos a la calidad del desempeño, consecuentemente a las limitaciones que presenta el individuo.
Este marco teórico propone que para aquellos pacientes que presenten condiciones médicas estables o con discapacidades a largo plazo, se utilicen estrategias de intervención más variables con compensaciones ambientales que busquen igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes del procesamiento de información.
En consecuencia como este modelo fue desarrollado y construido dentro de la terapia ocupacional y se ajusta a un ámbito de aplicación muy concreto, específicamente en aquellos pacientes que presenten dificultad en el procesamiento de la información, permite identificar las capacidades remanentes, para luego proporcionar una estrategia de intervención que permita utilizarlas como base para la adaptación a su discapacidad, cuya finalidad sea proporcionar actividades adecuadas a su nivel cognitivo, y desempeñar tareas rutinarias de manera segura, de acuerdo a la patología que presente y al daño que esta haya ocasionado.
Por lo tanto, el mismo debería ser imprescindible para el abordaje de aquellos pacientes que se sospeche posean dificultad con ciertas tareas rutinarias, las que no puedan realizarlas debido a que no pueden procesar la información que los terapeutas, otros profesionales o familiares, les proporcionan.
BIBLIOGRAFÍA
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11. Heimann, N. E., Allen, C. K., & Yerxa, E. J. (1989). The Routine Task Inventory: A tool for describing the function behavior of the cognitively disabled. Occupational Therapy Practice, 1(1), 67-74.
http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo
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· DECS: Terapia Ocupacional.
· MESH: Occupational Therapy
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Licenciado Jorge Valverdi
valverdijorge@hotmail.com
Terapeuta Ocupacional. Jefe de Actuaciones internas de la Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud de la Ciudad de Santa Fe – Republica Argentina. Jefe Servicio de Terapia Ocupacional de la Asociación de Cuidados Paliativos para pacientes Oncológicos. Docente en Gerontología del instituto de capacitación laboral Domo Auka. – Doctorando en Ciencias de la Salud Facultad de Ciencias Médicas de la Ciudad de Córdoba.
Cristina de Diego Alonso
cristinadediegoalonso@gmail.com
Diplomada en Terapia Ocupacional - Diplomada en Fisioterapia - Terapeuta formada en el Concepto Bobath adultos - Clínica Neurológica de Fisioterapia, Centro de Formación Bobath, Sant Cugat del Valles, Barcelona
RESUMEN
En la actualidad el Marco de referencia de la discapacidad cognitiva es poco conocido en el ámbito de terapia ocupacional, debido a que no se han realizado publicaciones completas en español. Se intenta desde esta publicación dar a conocer el marco en tu totalidad de manera simple pero objetiva.
INTRODUCCION
El Marco de referencia de la discapacidad cognitiva (M.R.D.C.) de Claudia Allen, ha sido utilizado en gran parte de los Estos Unidos de América, para luego extenderse por todos los países de habla inglesa, los niveles cognitivos que esta autora desarrolló, se originan de la psicología del desarrollo, basándose en el estadío sensorio motor de Jean Piaget, debido a que los pacientes con trastornos mentales y las etapas que este autor menciona presentan similitudes.
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y continuar así con sus investigaciones, primeramente diseñó diferentes elementos de pruebas, algunos de ellos fueron mosaicos o azulejos que los pacientes pintaban como abordaje terapéutico, los cuales no eran demasiado prácticos, no podían ser reutilizados y eran poco portátiles, e impedían además detectar en que nivel cognitivo funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos diferentes tipos de elementos, surge el actual ACL-5 (Allen Cognitive Level Screen 5).
La finalidad de esta teoría a través de este instrumento de evaluación, es poder identificar la capacidad intelectual remanente de la persona, para luego proporcionar una estrategia de intervención que permita utilizarlas como base para la adaptación a su discapacidad, posibilitando que el paciente realice las actividades más convenientes.
El ACL-5 es una pieza de cuero perforada en todo su contorno, que permite evaluar al paciente en la realización de tres actividades y se utiliza mediante cordones de cuero y una aguja, y un cordón de zapatos. Esta evaluación ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez para su estandarización, entre estos estudios se destacan la comparación del uso del ACL, en pacientes con discapacidad y sin ella. No obstante estos estudios realizados, algunos terapeutas observaron una cierta controversia en el valor terapéutico de estos niveles, debido a que la capacidad limitada para funcionar de los pacientes con trastornos mentales persistían, por ello, se reconoció que verdaderamente era necesario establecer un modelo teórico, para mejorar el rendimiento de la actividad de las personas con trastornos mentales crónicos.
Posteriormente a este replanteamiento, surge el inventario de las tareas rutinarias (RTI), este inventario es una varolación complementaria del ACL, que fue desarrollado para el análisis de las actividades de la vida diaria
Ante los distintos informes que los terapeutas hacían, y el mal uso de los términos tales como bajo-bajo o alto-alto, debido a las sub-divisiones de estos niveles, esta autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en cinco modos de desempeño (ADM), entre otras herramientas de evaluación que mas adelante mencionare.
Lo que a continuación se describe, es un breve desarrollo de este marco de referencia, cuya finalidad es permitir que el terapeuta comprenda su utilidad.
EL ORIGEN DEL MARCO DE REFERENCIA DE LA DISCAPACIDAD COGNITIVA DE CLAUDIA ALLEN
Esta teoría desarrollado por Claudia Allen (Allen, 1982,)1 y (Allen et al., 1985 y 1989) 2 a lo largo de dos décadas de observaciones intensivas e investigaciones empíricas en el campo de la psiquiatría, ha experimentado un continuo desarrollo y numerosas modificaciones desde su comienzo. EL M.R.D.C. fue desarrollado para conceptuar estrategias de intervención en personas que, como resultado de una patología cerebral, no son capaces de llevar a cabo sus actividades vitales normales, es decir que posean una discapacidad cognitiva. Fue concebido para proporcionar una sólida fundamentación teórica, con el objetivo de capacitar a los terapeutas ocupacionales para una mayor comprensión de las relaciones entre la patología cerebral y las habilidades funcionales, por medio de una investigación tanto rigurosa como empírica. “Algunas enfermedades que pueden producir una discapacidad cognitiva, son: accidentes cerebrovasculares (ACV), lesiones cerebrales traumáticas, demencia, parálisis cerebral, discapacidades del desarrollo, abuso de alcohol/drogas, trastornos esquizofrénicos, trastornos afectivos primarios y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A)” (Grieve, 1995) 3.
El M.R.D.C. deriva de la neurociencia, del procesamiento de la información, de la psicología cognitiva, de la psicología biológica y de los conceptos de actividad en la literatura de la psicología biológica. No obstante, las áreas anteriormente mencionadas, este marco de referencia se sostiene también en el empirismo, debido a las numerosas investigaciones que la autora a tenido que realizar para llevar a cabo esta teoría.
Las estructuras teóricas del M.R.D.C. se fundamentan en los siguientes supuestos4:
· La cognición subyace a todos los comportamientos, es decir que sirve de base a toda conducta.
· La patología cerebral altera el procesamiento cognitivo, de manera tal que puede ser observado en las actividades normales de la vida.
· Una discapacidad cognitiva restringe la habilidad de la persona para ejecutar una acción motora. En consecuencia, estas deficiencias se manifiestan a través de dificultades en la realización de las actividades vitales normales.
· Observando la ejecución de las tareas rutinarias elegidas por el paciente, se pueden obtener datos primarios de discapacidades cognitivas. De acuerdo a cómo el paciente ejecuta las tareas rutinarias, emergen datos relativos a la calidad del desempeño. A partir de estos, se puede hacer inferencia sobre las capacidades cognitivas (procesamiento de la información) y limitaciones del individuo.
· La diferencia cualitativa de comportamientos en las tareas rutinarias que el Terapeuta ocupacional observa, se clasifican por jerarquía de niveles cognitivos.
En las patologías cerebrales, en las que se espera cierta recuperación como por ejemplo en aquellos pacientes que han sufrido traumatismos cráneo -encefálicos, la reorganización de las capacidades cognitivas sigue una secuencia jerárquica predecible. La readquisición y estabilización de los procesos ontogénicamente primarios, son necesarios para la emergencia y estabilización de los procesos de información más complejos. Contrariamente a esto, en las patologías marcadas por el deterioro, en las que no se espera recuperación, como en el caso de las personas adultas mayores que presentan cuadros demenciales, la desorganización y la falta de capacidad cognitiva generales sufren una secuencia irreversiblemente predecible.
En condiciones médicas estables o con discapacidades a largo plazo que producen limitaciones cognitivas residuales, (como a.c.v., lesiones traumáticas, discapacidades del desarrollo, demencia, esquizofrenia, entre otros) las estrategias de intervención más variables, son las compensaciones ambientales, estas compensaciones buscan igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes de procesamiento de información.
GENERALIDADES DE LA DISFUNCIÓN COGNITIVA
Allen en 1985 5 definió la discapacidad cognitiva como una “restricción fisiológica o biomecánica de la capacidad de procesamiento de la información en el cerebro, que produce limitaciones observables y medibles en las conductas de las tareas rutinarias”. Ha desarrollado una teoría que se centra fundamentalmente en las inhabilidades cognitivas para desempeñar las actividades de la vida diaria, en el que una limitación en la capacidad para procesar la información, afecta notoriamente el rendimiento del individuo.
Según esta autora, la discapacidad esta causada por una situación médica que restringe la manera de funcionar del cerebro, siendo visible cuando algo anormal ocurre y puede ser detectado, en consecuencia la ejecución de la actividad puede resultar peligrosa, por lo que se requerirá de la intervención del terapeuta para asistir en la protección y seguridad del individuo.
Esta autora, ha diseñado seis niveles cognitivos que están íntimamente relacionados con los diferentes estados de la conciencia, que si bien el nivel cognitivo 0 o coma se tiene en cuenta, los niveles parten desde el nivel 1 ó el mas bajo, hasta el nivel 6 de conducta o el mas seguro, es decir que estos niveles miden desde las conductas inconscientes hasta la consciente. Como una generalidad, los niveles cognitivos de Allen comprendidos entre 1 y 2, se relacionan con patologías graves tales como, A.C.V., demencia severa, y daños cerebrales agudos como ciertos traumatismos craneales, mientras que los niveles cognitivos 3, 4 y 5 se relacionan con patologías moderadas tales como hemiplejías moderadas (como consecuencia del A.C.V.), demencia leve y moderada, y desordenes mentales graves6.
Estos niveles cognitivos miden la capacidad del individuo para aprender a adaptarse a una discapacidad, la que deberá realizarse durante la ejecución de distintas actividades, teniendo que procesar la información a través del sistema sensorial. Claudia Allen manifiesta que este sistema es un medio de aprendizaje abierto, a través de la formación de asociaciones sensitivomotoras, mediante la utilización de los modelos sensitivomotores almacenados, la intervención de nuevos modelos sensitivomotores y la especulación sobre las posibles acciones motrices.
CARACTERÍSTICAS Y ACTIVIDADES DE LOS NIVELES COGNITIVOS
Para conceptualizar las bases de la intervención, los terapeutas ocupacionales deben identificar las capacidades remanentes y las limitaciones cognitivas del paciente, secundariamente a esto, la premisa fundamental será detectar que factores del entorno pueden ser modificados, para permitir la participación exitosa en la ejecución de las actividades que apoyen los roles sociales deseados7.
En efecto, la intervención exitosa en esta población, dependerá de la capacidad de interpretación que tenga el terapeuta acerca de este marco de referencia, por lo que los seis niveles cognitivos descriptos en esta sección le permitirán al terapeuta ocupacional tener una idea generalizada sobre el grado de desempeño de estos pacientes de acuerdo al nivel en el que se encuentren.
La intervención se inicia en la fase aguda, teniendo en cuenta que el terapeuta debe comenzar por el nivel mas bajo de inhabilidad del paciente, esperando en la fase post aguda que presente mejorías, lo que permitirá poder incluirlo en el nivel cognitivo correspondiente, debido a que en esta fase hay mayores posibilidades de intervención8.
Durante la fase rehabilitativa, puede ocurrir que el cambio esperado en el nivel cognitivo sea limitado, algunos pacientes suelen no responder prontamente luego de una lesión, por lo tanto el objetivo que tendrá el terapeuta ocupacional, será realizar un abordaje terapéutico, que permita ayudar al paciente a ajustar sus disfunciones remanentes.
Para aquellos casos en el que los pacientes se encuentren estabilizados, situación que ocurre en gran parte de la población que se encuentran en los niveles cognitivos 3 y 4, el profesional deberá plantearse cuidados a largo plazo, cuya meta deberá ser que el paciente logre mantener la discapacidad cognitiva, para que posteriormente en caso de que sea posible, pueda incrementar la capacidad de comprensión, lo que permitirá realizar las actividades correspondientes.
Como ya se ha mencionado anteriormente, para elaborar e instrumentar el plan de tratamiento, se deberá realizar una primera evaluación de los niveles cognitivos, luego de determinar el grado de discapacidad cognitiva del paciente, recién podrá establecerse este plan.
El terapeuta utilizará la evaluación y la valoración, en el que los hallazgos implican una fuente de información inapreciable, debido a que serán la única base de datos con el cual el profesional cuenta.
En resumen, la evaluación es la suma de los procedimientos de valoración y define un cuadro complejo del funcionamiento del paciente, mientras que la valoración se refiere a los datos recogidos en los procedimientos específicos.
Esto permitirá que el terapeuta observe y registre los datos con precisión y haga uso de una amplia gama de fuentes apropiadas de información pertinentes al proceso terapéutico.
En el M.R.D.C. se proponen seis niveles cognitivos que definen las demandas de procesamiento de información de las actividades normales de la vida: (1) reflejo, (2) Movimiento, (3) Acciones repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6) Pensamiento abstracto.
A continuación se detalla la situación funcional de los pacientes y como estos se desempeñan, en cada uno de los niveles cognitivos descritos por Allen, con su respectiva actividad:
Nivel 1 - Reflejo
La atención está dirigida a estímulos internos subliminales tales como hambre, gusto y olfato y no responde generalmente a estímulos externos.
No hay objetivo o razón, para que ejecuten acciones motrices, estas acciones (mínimas) están limitadas para seguir directrices (próximas al reflejo) de palabras tales como, “gira”, “come” “bebe”, es decir sigue indicaciones de una sola palabra, debido a la escasez o ausencia de intenciones y acciones motoras posibles, el paciente pose poca capacidad cognitiva para capitalizar e intentar modificar las actividades Es poco realista para intentar modificar actividades.
Actividad: Los familiares y el terapeuta podrán conseguir una respuesta orientada mediante estímulos olfativos como el uso de perfumes o manipulación de flores; y gustativos conocidos y significativos como alimentos y bebidas de sabores variados.
Nivel 2- Movimiento
Se atenderá a la estimulación propioceptiva de los músculos y articulaciones, que se obtiene para los movimientos corporales familiares propios de cada uno.
El objetivo de ejecutar una acción motriz, generalmente sencilla y de carácter repetitivo, es el placer de sus efectos sobre el cuerpo. Las acciones motrices están limitadas a la capacidad de imitar aunque inexactamente, una directriz de un solo paso solamente si ello lleva consigo el uso de un patrón motor grueso muy familiar (próximo al reflejo).
Actividad: El Terapeuta y los familiares observarán que oportunidades pueden proporcionar al paciente para que imite movimientos simples, y modifique actividades sencillas y de un único paso, como cortar verdura, doblar la ropa o limpiar muebles, las que pueden ser imitadas si fueron habituales en su vida anterior.
Los pacientes de este nivel presentan muchas veces, conductas espontáneas que resultan improductivas o bizarras. Si proporcionamos a los individuos oportunidades para imitar acciones apropiadas al contexto, éstas potenciarán la ejecución funcional y permitirán al individuo mantener su dignidad y obtener un papel dentro del entorno.
Los individuos a este nivel, pueden cooperar moviendo las distintas partes del cuerpo para ayudar en actividades tales como el vestido, el aseo o la alimentación, aunque necesiten máxima asistencia y supervisión directa. Con supervisión, pueden ser capaces de corner con los dedos comidas más o menos informales, lo cual debemos estimular; pueden ser capaces también de utilizar la cuchara y platos o tazones adaptados para facilitar su uso.
El entorno deberá estructurarse de manera que proporcione un espacio seguro para la deambulación, con cerrojos de seguridad o de difícil manejo, con el objeto de evitar su ingreso a lugares peligrosos como: subsuelos, cocinas, talleres, laboratorios, entre otros.
Para evitar deposiciones o evaluaciones en lugares inadecuados se lo llevará al baño cada 2 horas y retiraremos los elementos como cestas o papeleras, que puedan confundirse con un inodoro. Siempre que sea posible se han de mantener abiertas las puertas de las distintas dependencias tales como, las del baño o las del jardín, si es que la institución lo tuviera y mantener los objetos de uso frecuente colocados sobre los muebles o en lugares que estén bien a la vista, para evitar que el paciente deambule en busca de ellos.
Nivel 3 - Acciones repetitivas
La atención se dirige a las sensaciones táctiles y a los objetos familiares que pueden ser manipulados. El objetivo de realizar una acción motriz está limitado al descubrimiento de los efectos que las acciones de cada uno tienen sobre el entorno. Estas acciones se repetirán para verificar que los resultados obtenidos sean similares. Las acciones motrices están limitadas por la capacidad de seguir una directriz sencilla de un solo paso sobre una tarea muy familiar, que pueda ser demostrada para que el individuo la siga, es poco realista esperar o pensar que el individuo puede aprender nuevas conductas.
Actividad: proporcionar al paciente oportunidades para participar en actividades adaptadas que refuercen la reacción entre sus acciones sobre el entorno y los efectos táctiles predecibles. Pueden resultar útiles, mostrando un paso en cada momento, las actividades deportivas, de mantenimiento de la casa, de cocina y los AVD. La ejecución funcional podrá maximizarse enseñando a los cuidadores cómo presentar las actividades al individuo de forma que se promuevan acciones productivas.
Las acciones motrices espontáneas que presentan los individuos a este nivel incluyen conductas improductivas, tales como tocar los comandos de la radio o la televisión, utilizar llaves en las puertas de manera indiscriminada, etc. Por ello, hay que eliminar, o poner a buen recaudo, aparatos que pudieran resultar peligrosos (hornos, cocinas, electrodomésticos, etc.). Es importante, también, proporcionar a estas personas oportunidades para realizar actividades aparentemente más productivas utilizando patrones de movimiento táctiles que les resulten familiares, que posibiliten un sentido de competencia y dignidad y les den un papel dentro de su entorno social.
El paciente es capaz de cepillarse los dientes, lavarse la cara y las manos y utilizar utensilios de mesa independientemente, aunque necesite ser guiado o recordarle la tarea al hacer estas actividades. También es posible, si no presenta incapacidad física, que pueda vestirse por sí mismo, pero para que no se produzcan errores hay que prepararle la ropa, en el orden adecuado y con antelación. La mayoría de las actividades de mantenimiento deben descomponerse en acciones sencillas y los utensilios se presentarán de uno en uno. Los pacientes que lo necesiten pueden beneficiarse utilizando equipo adaptado siempre que su uso requiera acciones motrices familiares.
Nivel 4 - Producto final
Se dirige a estímulos tanto táctiles como visuales y se mantiene mediante actividades de corta duración. El objetivo al ejecutar una acción motriz es percibir las relaciones de causa-efecto entre un estímulo tangible y una respuesta deseada. A este nivel, el paciente puede aprender procesos de dos o tres pasos que tengan resultados visibles y predecibles.
Las acciones motrices están limitadas a la capacidad de seguir un proceso motor muy conocido, que permita alcanzar objetivos también familiares.
A pesar del delirio cognitivo, el paciente se muestra menos confuso, ya que las actividades son ejecutadas con un resultado específico en mente.
Actividad: se le proporcionará al paciente oportunidades para que se interese por actividades concretas, sencillas y relativamente a salvo de errores, que apoyen papeles sociales deseados. La mejor forma para ello es incorporar en su rutina trabajos cotidianos como el mantenimiento de la casa, deportes familiares, baile, juegos de mesa sencillos, escribir cartas o caminar por lugares conocidos. Además, este tipo de actividades concretas y cotidianas protegerá su dignidad y preservara sus roles.
Los pacientes pueden completar las actividades de aseo que les sean familiares, aunque frecuentemente ignoren las áreas que quedan fuera de la vista. Pueden vestirse de forma independiente, con el mismo problema antes citado. Pueden comer solos, pero probablemente necesiten ayuda con algunas comidas a la hora de servirse una cantidad limitada de alimento, cuando haya que abrir un recipiente inusual o para prevenir quemaduras. Debemos proteger a los pacientes de situaciones peligrosas, como superficies calientes, productos químicos y electricidad.
Nivel 5- Variaciones
La atención se fija y se mantiene sobre las propiedades de interés de los objetos concretos. El objetivo de la acción motriz es explorar los efectos de la misma sobre los objetos físicos, e investigar estos efectos mediante los ensayos y la resolución de problemas por ensayo – error. Las acciones motrices serán exploratorias, con el fin de producir efectos de interés sobre objetos materiales, y se extenderán según la capacidad de seguir procesos concretos de cuatro o cinco pasos. El individuo es capaz de aprender haciendo.
Actividad: Quizá la mayoría de las actividades puedan llevarse a cabo satisfactoriamente a este nivel, dado que los individuos funcionan con relativa independencia. Las limitaciones cognitivas se hacen aparentes cuando la persona intenta realizar actividades que requieren atención sobre elementos abstractos y simbólicos (como los que llevan instrucciones escritas o habladas, diagramas o dibujos). Las actividades que requieran atención a estos elementos deben ser eliminadas.
Las AVD pueden completarse sin asistencia, al igual que las actividades de mantenimiento del hogar, aunque estas últimas deben ser supervisadas o atendidas en cuestiones de seguridad o para prever situaciones negativas aventuradas. Es posible que el paciente encuentre dificultades en las tareas de cocina, donde exista la posibilidad de que se le queme la comida o no coordine los tiempos de diversos platos.
Nivel 6 - Pensamiento abstracto
La atención esta capturada por indicadores abstractos y simbólicos, el propósito es usar el objetivo abstracto para reflejar sobre el posible rango de acción, incluyendo reconsideración de antiguos planes y creación de nuevos.
La acción motora espontánea o exploratorias son aquellas que eran solo planeadas de antemano y en la cuales no existen restricciones para su desempeño. El aprendizaje usa el pensamiento simbólico y el razonamiento deductivo y puede ser generalizado a situaciones nuevas. Este nivel representa la ausencia de discapacidad cognitiva lo que indica que para compensar limitaciones cognitivas no se requiere adaptaciones en las actividades.
Teóricamente no hay incapacidad cognitiva, por lo que el individuo es totalmente funcional e independiente.
Descripción de la batería de evaluación de Claudia Allen
Si bien Claudia Allen ha proporcionado diversos instrumentos de evaluación como el Allen cognitive Level (ACL), Cognitive performace (CPT), Módulo de diagnóstico (ADM) y el Routine task inventory (RTI)9, solo describiré el ACL Y el RTI, haciendo una pequeña mención de los otros restantes.
El módulo de diagnóstico de Allen (ADM), es una colección de proyectos de kits de estimulación sensorial y proyectos de arte usados para verificar la valoración de la capacidad de funcionar, de aquellos pacientes que se desempeñan en niveles altos (ACL 3.0 a 5.8). Mientras que para los niveles más bajos se usa la estimulación sensorial (ACL 0.0 a 3.0).
La prueba de desempeño cognitiva (CPT), fue diseñada como prueba estandardizada para examinar las operaciones mentales mientras se realizan las actividades de la vida diaria, estas son: vestido, hacer las compras, hacer la tostada, realizar llamadas, bañarse, y realizar viajes.
DESCRIPCIÓN DEL ACL (ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST)
Este test de los niveles cognitivos consiste en varias herramientas para evaluar la atención, solucionar problemas, y aprender de personas con alteraciones cerebrales que dan por resultado algunas restricciones cognitivas. La misma consiste en una prueba con un cordón de cuero, conocida en la actualidad como Prueba de los Niveles Cognitivos de Allen (ACL), esta fue desarrollada para proporcionar un puntaje rápido para comprender las capacidades cognitivas.
El ACL, es una prueba de screening o monitoreo para evaluar la capacidad de aprendizaje, que en este caso puede utilizarse en pacientes adultos mayores o en personas con discapacidad cognitiva, en los que se estime un nivel cognitivo entre 3 y 5, y se utiliza después de una entrevista inicial.
Esta evaluación consistirá en la realización de tres actividades en las que se usan distintos elementos de cuero. Se necesitan dos cordones de cuero, un cordón de zapatos y una pieza de cuero perforada en todo su contorno,.
Al paciente se le solicita que realice tres tipos distintos de puntadas en la pieza de cuero. 1) El terapeuta le mostrará al paciente un ejemplo hecho, verificando así, si alguna vez el individuo ha cosido con ese tipo de puntada. A continuación, el terapeuta le mostrará cómo se hace, al mismo tiempo que va describiendo de manera verbal los pasos realizados, seguidamente le solicitará que el paciente continúe de igual modo. 2) El terapeuta le informará que va a cometer un error y que deberá detectarlo y corregirlo. 3) El terapeuta le mostrará una puntada ya realizada y el paciente deberá reproducirla, sin que se le facilite alguna guía verbal sobre la tarea, y será el propio paciente quien deba describirla a medida que la va realizando.
Una vez que el paciente ha realizado estas tres tareas, se establecerá mediante una escala de baremación del puntaje obtenido, para determinar en qué nivel cognitivo se encuentra. Como es lógico, la prueba no se aplicará a personas con déficit y problemas visuales. De ocurrir esto se podrá utilizar el ACLL (Allen Cognitive Level Large), debido a que esta pieza de cuero es de mayor tamaño, por lo tanto resuelve algunos de los casos en el que las personas acusan alteraciones visuales.
Como este es uno de los modelos más específicos construidos dentro de la terapia ocupacional y se ajusta a un ámbito de aplicación muy concreto, precisamente la enfermedad mental crónica, dificultades en el aprendizaje y lesión cerebral, por lo tanto, si el paciente no puede realizar el ACL, se deberán observar otras actividades del mismo tipo para establecer los objetivos de la intervención. Esto puede ocurrir en pacientes que se estimen en un nivel 2 o 3, que pueden manifestar una conducta provocadora y rechacen realizar la prueba.
Los “niveles cognitivos”, miden una serie continua de lo observable y de las diferencias cualitativas en la capacidad de realizar actividades funcionales.
DESCRIPCIÓN DEL INVENTARIO DE LAS TAREAS DE RUTINA (RTI)
La versión de RTI ha sido utilizado en Israel desde 1989 como el inventario estándar de las rutinas diarias la que fue preparada por Allen como versión ampliada del RTI original. El RTI-2 (Allen, Earhart y Blue, 1992) 10 fue publicado más adelante donde parecía ser confuso y demasiado complicado para la mayoría de los médicos y por lo tanto quizás no fue muy utilizado. El RTI actualmente se ha ampliado y se han incluido términos como el equipo adaptado (en la escala física) y cuidado del niño (en la escala de la comunidad), en la escala de la comunicación y en la escala del trabajo con una consistencia interna establecida por Heimann, Allen y Yerxa (1989)11 para el RTI original, y conducir a la necesidad de confianza para ampliar el análisis de tarea a otras actividades.
El formato presentado al principio de la hoja es una ventaja para aquella persona que debe anotar, porque ayuda a conseguir una descripción precisa de la información disponible.
El RTI intenta determinar el grado por el cual esta restricción interfiere en el desempeño de las tareas diarias a través de la observación del comportamiento en las tareas, y puede pensarse como un análisis de la actividad.
El comportamiento rutinario en las tareas es entendido como el funcionamiento ocupacional en áreas del autocuidado, las actividades instrumentales en el hogar y en la comunidad, en la comunicación social como la comprensión y la expresión verbal y escrita, en la preparación para las relaciones sociales y el funcionamiento en el trabajo. El objetivo de la valoración de las tareas rutinarias, es promover el funcionamiento seguro de las ocupaciones valoradas de un individuo, para maximizar la participación en situaciones de la vida.
Este manual proporciona las escalas de RTI, una hoja de anotaciones con un formulario de informe, tablas de presentación de resumen de estudios de la investigación, que proporcionan los datos iniciales para la confiabilidad y validez, para diversas versiones del RTI.
El RTI, se basa en: (1) La observación del desempeño del paciente mientras realiza las actividades cotidianas. (2) Un autoinforme que nos proporcionará el paciente, este instrumento es una entrevista estructurada. (3) Un informe del cuidador principal en función de varias observaciones que debe realizar a lo largo de las actividades y que se estructuraran convenientemente por el terapeuta ocupacional.
Esta prueba constará de cuatro secciones: (a) Escala Física. En la escala de actividades de la vida diaria se incluye: preparación, vestido, baño, caminar y hacer ejercicio, alimentación, aseo o tocador, toma de la medicación y uso de equipo adaptado. (b) Escala de la Comunidad. En la segunda escala se evalúa la economía domestica, preparación y obtención de la alimentación, obtención del dinero, compras, lavado de la ropa, viajar, llamados por teléfono y cuidado de niños. (c) Escala de Preparación de trabajo. Esta escala comprende mantenimiento de los pasos y horarios de trabajo, seguimiento de las instrucciones, desempeño en tareas simples y en tareas complejas, ir o estar junto a los compañeros, seguir normas de seguridad y respuesta a las emergencias, planificación del trabajo y otras supervisiones. (d) Escala de comunicación. Por último, se incluye el significado de la comunicación, como escuchar o comprender, conversar o expresarse, leer y comprender, escritura y expresión.
Autoinforme cuidador: Se administran como una prueba durante la entrevista con el paciente y es el individuo, quien se describe así mismo. Si no puede leer, se le proporcionarán una copia de los criterios del RTI que se anotarán y se le pedirá que indique qué artículos describen mejor las conductas que el individuo cree que debe exhibir. El terapeuta explicará que artículos son necesarios y animará al paciente o al cuidador para que proporcione una descripción detallada de los comportamientos.
Informe del terapeuta: Antes de anotar, el terapeuta necesita observar al paciente, en por lo menos cuatro tareas a realizar en cada área. Debe informar qué tareas fueron observadas y la duración de las observaciones en el formulario de informe. El terapeuta puede registrar solamente los comportamientos que ha observado directamente en el o ella. El puntaje del RTI esta basado en la familiaridad con un paciente determinado y la observación hecha durante varios días en diversos contextos. No se basa en el funcionamiento estructurado de una sola tarea y por lo tanto se refiere al desempeño de las tareas rutinarias.
Puntaje: Los puntajes para las tres versiones del RTI se determinan con un proceso que sea sobre todo descriptivo en su naturaleza. Los puntajes que se anotarán serán determinados identificando un patrón de comportamientos para cada tarea del RTI. El terapeuta combinará los datos recopilados con los criterios de puntaje, en el transcurso que administra la evaluación. Luego anotarán el nivel más alto donde se observe un patrón claro del desempeño. Si las conductas que se han registrado en una tarea específica (es decir el vestido, cuidado de niño) aparentan atravesar dos niveles de funcionamiento, puede ser registrada una cuenta intermedia tal como 3.5 o 4.5. Si se anotan en por lo menos cuatro tareas dentro de un área, se calculara un puntaje bajo para esa área.
El RTI puede ser completado por más de una persona (paciente, cuidador, terapeuta), en este caso, se debe registrar cada puntaje en la columna apropiada en la hoja de informe. El nivel de acuerdo o discrepancia puede ser utilizado además como una medida de autoconciencia del paciente.
Conclusión
El MRDC es una teoría que puede complementarse perfectamente con otros modelos teóricos, debido a que puede ser usado como fuente de información para estos modelos, aportando datos acerca de cual es la capacidad residual intelectual del paciente, que conocimiento de su discapacidad posee y cuales son las restricciones que presenta para realizar las tareas de la vida diaria, teniendo en cuenta que una discapacidad cognitiva restringe la habilidad de la persona para ejecutar una acción motora.
Permite además obtener datos primarios de acuerdo a cómo el paciente ejecuta las tareas rutinarias, datos relativos a la calidad del desempeño, consecuentemente a las limitaciones que presenta el individuo.
Este marco teórico propone que para aquellos pacientes que presenten condiciones médicas estables o con discapacidades a largo plazo, se utilicen estrategias de intervención más variables con compensaciones ambientales que busquen igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes del procesamiento de información.
En consecuencia como este modelo fue desarrollado y construido dentro de la terapia ocupacional y se ajusta a un ámbito de aplicación muy concreto, específicamente en aquellos pacientes que presenten dificultad en el procesamiento de la información, permite identificar las capacidades remanentes, para luego proporcionar una estrategia de intervención que permita utilizarlas como base para la adaptación a su discapacidad, cuya finalidad sea proporcionar actividades adecuadas a su nivel cognitivo, y desempeñar tareas rutinarias de manera segura, de acuerdo a la patología que presente y al daño que esta haya ocasionado.
Por lo tanto, el mismo debería ser imprescindible para el abordaje de aquellos pacientes que se sospeche posean dificultad con ciertas tareas rutinarias, las que no puedan realizarlas debido a que no pueden procesar la información que los terapeutas, otros profesionales o familiares, les proporcionan.
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http://www.adoos.com.uy/post/17041332/psicologo
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